ДВС синдром при респираторном дистресс-синдроме легких.
Минимально допустимым сроком для гепаринизации, необходимой для гемосорбции, после травмы, операции и остановки кровотечений является 6 часов. Плазмоферез же может проводиться и без гепаринизации, поэтому он может начинаться в первые же часы после первичной стабилизации состояния, даже при неуверенности в полной остановке внутренних кровотечений. Это имеет наибольшую важность при синдроме длительного раздавливания - своевременное удаление из циркуляции продуктов тканевой гипоксии и аутолиза, миоглобина (при раздавливании обширных мышечных масс) и свободного гемоглобина (при гемолизе) предупредит развитие РДС и тяжелой почечной недостаточности и снимет необходимость последующих (и часто уже безуспешных) сеансов гемодиализа.
Запоздалое начало детоксикации и эфферентной терапии на фоне наступивших тяжелых органических расстройств уже не даст возможности добиться решающего перелома в лечении мильтиоргаиной дисфункции.
Следует признать, что в патогенезе синдрома ДВС ведущую роль также играет эндотоксикоз. Как уже упоминалось выше, многие биологически активные вещества, как структурные составляющие синдрома эндогенной интоксикации, обладая мембранотропным эффектом, нарушают проницаемость эндотелия сосудов и способствуют токсическому отеку интерстиция. Однако в равной мере токсические воздействия испытывают на себе и клеточные компоненты самой крови, в первую очередь тромбоциты. Их возбуждение и повышение агрегационной способности способствует выбросу серотонина и АДФ и формированию тромбоцитарных микроагрегатов - самого первого этапа синдрома ДВС. Далее в процесс вовлекаются и остальные звенья системы коагуляции крови, проходя этап первичной гиперкоагуляции, затем истощения и полной несостоятельности. Это подтверждается частым развитием тромбоцитопении у больных, находящихся в критическом состоянии.
Первый этап гиперкоагуляции и внутрисосудистого свертывания сопровождается микротромбозами и нарушениями микроциркуляции с нарушением питания, гипоксией тканей и очаговыми деструктивными процессами. Одними из самых "слабых" и ранимых мест организма являются слизистые желудочно-кишечного тракта, где начинают формироваться так называемые стрессорные язвы. Такие язвы с частотой до 15-40% нередко формируются и после тяжелых операций и травм, перенесенного шока и стресса.
Патогенез ДВС-синдрома
К моменту их образования (через 2-4 дня критического состояния) фаза гиперкоагуляции сменяется гипокоагуляцией, а локальные деструкции слизистых обнажают и эрозируют сосуды, что и создает предпосылки для возникновения кровотечений, которые в силу системной гипокоагуляции могут принимать профузный характер с высокой (до 40-60%) смертностью.
В таких случаях плазмообмен необходимо проводить вообще без применения гепарина, используя обычные гемоконсерванты на базе растворов натрия цитрата (глюгицир, ACD, CPD и т. п.). И даже в случаях всего лишь угрозы кровотечений мы используем такую тактику антакоагуляции экстракорпоральной системы.
Поскольку никогда нельзя исключить наличие "немых" еще язв и иных источников кровотечений при интенсивной терапии РДС, то Представляется наиболее патогенетически оправданным проведение массивного плазмообмена с использованием в качестве антикоагулянта раствора натрия цитрата. С другой стороны, при уже наступивших геморрагических осложнениях проведение плазмообмена нередко оттягивают из опасений усиления кровотечения при гепаринизации. Такая тактика опасна, поскольку без ликвидации причин развития синдрома ДВС ликвидировать его практически невозможно и чрезмерное выжидание грозит лишь развитием необратимых органных расстройств.
При этом наряду с удалением токсичных продуктов проводится и замещение свежезамороженной донорской плазмой со всеми нормальными компонентами гемостаза. Только таким образом можно разорвать сложившиеся порочные круги, не дающие возможности ликвидировать проявления синдрома ДВС. Донорская плазма, как и цельная донорская кровь, при изолированном введении без удаления факторов, приведших к ДВС, будет подвергаться таким же воздействиям токсичных субстанций, которые привели к ДВС, и такая тактика может лишь оттянуть неизбежный неблагоприятный исход. С другой стороны, уже через несколько часов после плазмообмена можно наблюдать тенденцию к нормализации коагулограммы и прекращение кровотечений.
Препятствием для проведения операций детоксикации являются такие расстройства центральной гемодинамики, которые требуют инотропной поддержки симпатомиметиками. Однако разработанные в последние годы методики одноигольного мембранного плазмофереза с помощью отечественных плазм офильтров ПФМ на аппаратах Гемос-ПФ и Феникс, когда объем заполнения системы не превышает 60-70 мл, позволяют с успехом их применять и в таких критических ситуациях. При этом нередко, уже по ходу процедуры наступает стабилизация гемодинамики, восстанавливается выделительная функция почек.
Неотложная помощь при отеке легких - респираторном дистресс синдроме взрослых (РДСВ)
