Биохимические исследования дают возможность не только подтвердить (или исключить) диагноз гепатита, но и предположить его этиологию. В настоящее время исследования функциональных проб печени не ограничены. Задачей практического врача является выбор необходимого и достаточного объема диагностических тестов, наиболее информативных, доступных и коммерчески оправданных.
Для гепатита обязателен синдром цитолиза, маркерами которого служит повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT). Показатели активности АЛТ и ACT характеризуют не столько тяжесть гепатита, сколько динамику. У больных безжелтушной формой, активно выявленных при обследовании контактных в очаге гепатита, активность АЛТ может быть не ниже показателей у больного типичной формой.
С течением времени активность фермента снижается, и величины, превышающие 2-3 нормы, свидетельствуют о периоде реконвалесценции. Относительно высокая активность ACT (коэффициент АЛТ/АСТ < 1,0) также характерна для больших сроков от начала болезни. В первые дни и недели активность ферментов очень высока, превышая максимальные нормы в 10 и более раз. Внезапное снижение активности АЛТ при повышении содержания общего билирубина и в особенности неконъюгированной фракции — признак нарастания пегеногной недостатогности.
Одновременное снижение протромбина не оставляет сомнений в необходимости интенсивной терапии, соответствующей синдрому прогрессирующей печеночной недостаточности.
Традиционно функция печени оценивается по уровне сывороточного альбумина, холинэстаразы и протромбинового времени или международному нормализованному отношению. Для оценки тяжести и прогноза используют динамику уровня и соотношения фракций билирубина. Тяжесть заболевания коррелирует со степенью билирубинемии. В остром периоде увеличение при динамическом исследовании фракции неконъюгированного билирубина — предупреждение об ухудшении состояния больного.
Мы провели статистический анализ количественного содержания билирубина и его фракций при гепатитах. Показатели билирубинемии и количество неконъюгированной фракции достоверно выше у больных гепатитом В. Убедительна тимоловая проба — при гепатите А она всегда повышена и вопреки расхожему убеждению вовсе не коррелирует с тяжестью. Степень снижения сулемовой пробы характеризует давность заболевания и/или его тяжесть.
Биохимическая симптоматика холестаза может быть ограничена определением содержания билирубина, холестерина, b-липопротеидов, b-фракции глобулинов. Таким образом, своеобразной визитной картогкой гепатита А при первигном обследовании могут служить одновременное повышение билирубина за счет конъюгированной фракции, повышение активности АЛТ до 5 и более норм, активности ACT до 3 и более норм, тимоловой пробы до 3-5 норм, умеренное снижение сулемовой пробы.
Безжелтушный вариант вирусного гепатита А протекает без желтухи, в остальном характеризуется теми же клиническими признаками, что и желтушный. В плане дифференциального диагноза необходимо иметь в виду возможность пропущенной на фоне «респираторной инфекции» желтухи, о которой родители и сам ребенок вспоминают при госпитализации по поводу гепатомегалии или из очага. Стертый вариант проявляется быстро проходящими клиническими симптомами.
Диагноз субклинического (иннапарантного) варианта, который не сопровождается ни нарушением самочувствия, ни увеличением печени, ни появлением желтухи в повседневной практике, не вызывает доверия, поскольку может увести от диагностики гепатита в реконвалесцентном или, наоборот, в инкубационном периоде, что приводит к неверной оценке эпидемической ситуации в очаге и тактики ведения ребенка.
Верификация этиологии гепатита обеспечивается серологическими исследованиями, которые описаны в отдельных статьях.
Исходы острых вирусных гепатитов определяются их этиологией, тяжестью клинических проявлений, состоянием здоровья ребенка к моменту инфицирования.
При гепатите В период реконвалесценции от 2 до 12 месяцев. По данным различных авторов, исход в хронический гепатит наступает у 5-10% больных. В. Н. Тимченко, А. С. Мартынкин (2006 год) констатируют «исходы острого вирусного гепатита В: выздоровление, персистирующая инфекция (носительство HBsAg), хронический гепатит (персистирующий и агрессивный), летальный исход». В то же время в группе больных с острым гепатитом В у 14 % была злокачественная форма болезни с летальным исходом. По данным других авторов, риск трансформации острой инфекции вируса гепатита В, в первую очередь атипичных форм, в хронический гепатит значителен.
ИЛ-1b является основным активатором лимфоцитов, в том числе и цитотоксических, поэтому его низкий уровень в сыворотке крови или отсутствие свидетельствует о невозможности полноценного клеточного ответа.
Вероятно, больные, не имеющие повышение ИЛ-1b, являются претендентами на исход острого гепатита в хронический или на возникновение первигно хронического гепатита.
Сведения об исходах гепатита С противоречивы, поскольку нет единого подхода к разграничению острого гепатита и выхода из ремиссии (обострения) хронического, хронического гепатита С и носительства маркеров вируса. Принято считать, что полное выздоровление с элиминацией маркеров HCV наступает лишь у 20 % больных вирусным гепатитом С, спустя 6-12 месяцев. Из всех форм гепатита С (безжелтушной, легкой, среднетяжелой) у детей практически поровну формировался хронический процесс.
