Подкожный панариций возникает на сгибательной поверхности пальцев в подкожной клетчатке. Кожа прикреплена к более глубоким слоям толстыми соединительнотканными пучками, значительная часть которых доходит до надкостницы. Натянутые соединительнотканные пучки от поверхности в глубину проходят перпендикулярно к коже.
Последнее обстоятельство является причиной того, что процесс имеет тенденцию переходить на более глубокие образования, на сухожильные влагалища и на кость.
Прорыв гнойника на поверхность встречается с препятствием в виде толстой кожи. А если все-таки глубокий гнойник прорывается, то образуется или кожный гнойный пузырь (панариций в форме запонки), или же только небольшое перфорационное отверстие.
На сгибательной поверхности концевой фаланги имеется соединительнотканная перепонка, которая до некоторой степени препятствует распространению гнойного процесса кончика пальца в проксимальное направление. В области средней и концевой фаланг прочные соединительнотканные сплетения борозд межфаланговых суставов затрудняют переход панариция на смежную фалангу, однако процесс основной фаланги очень легко может переходить на межпальцевую область.
Воспаление обычно является следствием мелких повреждений, по бывают случаи, когда подкожный панариций возникает путем распространения паронихии или кожного гнойного пузыря в более глубокие слои. Последнему может способствовать неправильное лечение, особенно слишком продолжительное консервативное лечение. Инородные тела (заноза, стеклянный осколок) тоже могут быть причинами подкожного панариция.
Основные симптомы подкожного панариция:
- Сильные, пульсирующие, спонтанные боли на ограниченном участке ладонной поверхности.
- Чувствительность при давлении на ограниченном месте, определяемом с помощью пуговчатого зонда.
- Опухоль, которая наиболее выражена в месте очага воспаления. Воспалительный отек очень часто выражен более значительно на тыльной поверхности, чем на ладонной. Однако при пальпации с помощью пуговчатого зонда нетрудно определить, что отечное место на разгибательной поверхности не болезненно, и этого достаточно для избежания разреза па неправильном месте. Однако подкожный панариций большого пальца всегда сопровождается выраженным опуханием кончика его.
- Флюктуация, как правило, отмечается в более поздних стадиях, когда накопление гноя является более значительным.
- Гиперемия кожи иногда появляется тоже более поздно.
- Температура обычно невысокая, ознобы не наблюдаются.
С точки зрения дифференциального диагноза наиболее важно отличать подкожный панариций от панариция сухожильных влагалищ. В то время как при сухожильном панариции палец находится в согнутом положении и при пальпации с помощью пуговчатого зонда отмечается чувствительность по всему ходу сухожильного влагалища, при подкожном панариции палец находится в разогнутом положении или же легко разгибается.
а - фиброзные пучки мякоти пальца между кожей и надкостницей проходят перпендикулярно, поэтому инфекция распространяется в глубину и на месте ее образуется напряженная болезненная припухлость.
Уход соединительнотканных пучков показан на поперечном и на продольном срезе пальца (по схеме Мезона)
б - панариций мякоти большого пальца в виде запонки. Поверхностный гнойный пузырь (2) путем узкого свища связан с подкожным абсцессом (1)
в - панариций в виде запонки, возникший на почве прокола пальца иглой Франка.
Около отверстия свища располагается грануляционная ткань г - различные формы панариция на ногтевой фаланге:
1. кость ногтевой фаланги,
2. сухожилие разгибателя,
3. сухожилие сгибателя,
4. панариций в виде запонки,
5. подногтевой панариций,
6. поднадкостничный панариций,
7. подкожный панариций,
8. сухожильный панариций
г - на уровне эпифиза концевой фаланги мякоть пальца отделена от остальных частей его и таким образом от влагалища сухожилия соединительнотканной перегородкой (Г. Бейли). Поэтому нагноительный процесс мякоти пальца долго остается изолированным:
1. Абсцесс, 2. перегородка, 3. сухожильное влагалище
В ранней фазе в подкожной клетчатке обычно возникает некроз величиной с булавочную головку, который затем превращается в флегмозное воспаление, за воспалением следуют расплавление и образование гноя. Гнойник подкожного панариция иногда прорывается на поверхность без образования пузыря, и возникает спонтанное перфорационное отверстие.
Фиброзные пучки, отходящие от кожи в глубину, сгущаясь в области сгибательной борозды, создают препятствие для распространения воспалительного процесса по горизонтали. Однако в сгибательной борозде основного сустава такого препятствия не существует. Поэтому воспалительный процесс этой области, следуя по направлению наименьшего сопротивления, распространяется в глубину.
При отсутствии своевременного и правильного лечения подкожного панариция последний чаще всего переходит в гнойный волдырь. Последний возникает так, что накопленный на месте первичного подкожного панариция гной проникает в дерму, где он образует гнойник.
Подкожный панариций и инфицированный гнойник вместе создают панариций в форме запонки. Типичной формой последнего является гнойник, локализованный в области сгибательной складки дистального сустава, происходящий из подкожного панариция средней фаланги. Распознавание панариция в форме запонки имеет чрезвычайно большое значение. Никогда нельзя закончить операцию на удалении отслоившегося эпителия.
Распространение подкожного панариция кончика пальца на тыльную поверхность наблюдается редко, и если это все же происходит, то процесс напоминает паронихию. Панариций концевой фаланги большого пальца имеет тенденцию распространяться на кончик пальца и образовывать там пузырь. Этой форме панариция Зегессер дал название кратерообразного панариция, так как после удаления отслоившегося эпителия на этом месте остается кратерообразное углубление.
Если своевременное вскрытие очага подкожного панариция основной фаланги упущено, то гной сам прокладывает себе дорогу наружу и прорывается в середине сгибателыюй поверхности или же по ходу влагалища червеобразной мышцы переходит на межпальцевое пространство. Поэтому прежде чем вскрывать панариций основной фаланги, следует провести тщательное исследование и межпальцевого пространства.
а - зона болезненности при панариции средней фаланги (исслецование с помощью пуговчатого зонда).
Хотя при прорыве гноя в области дистальной межпальцевой борозды может возникнуть и кожный панариций, однако максимальная болезненность все же отмечается над подкожным абсцессом средней фаланги
б-г - внешний вид пальца при различных видах панариция. По Полю:
б) нормальный палец,
в) при наличии подкожного панариция межпальцевые борозды выражены более значительно вследствие воспаления подкожной клетчатки,
г) при наличии сухожильного панариция межпальцевые борозды сглажены вследствие набухания пальца
д-е - подкожный панариций мякоти пальца может прорываться наружу и проявляться в виде паронихии, подкожного пузыря или свища, возникшего в результате спонтанной перфорации (рис. д).
При проникновении воспалительного процесса в глубину чаще всего поражаются кость и сустав (рис. е)
ж - пути распространения панариция мякоти большого пальца по Зегессеру: 1. подкожный абсцесс, 2. распространение воспаления на сухожилие длинного сгибателя большого пальца, 3. переход процесса в область тенара
