Техника артроскопической операции при переломе акромиального конца ключицы
Как уже было сказано, обычно мы убеждаем пациентов в необходимости хирургического лечения при переломах акромиального конца ключицы второго типа. Однако выбор оптимального метода лечения может оказаться непростым. По нашему опыту самым важным фактором при лечении пациентов с такими переломами является размер и качество кости дистального фрагмента ключицы. Если дистальный фрагмент большой и хорошего качества, мы обычно применяем блокируемую пластину (Arthrex, Inc., Naples, FL).
При переломах второго типа со значительным раздроблением дистального фрагмента или неудовлетворительным качеством костной ткани мы выбираем выполнение артроскопически-контролируемой стабилизации акромиально-ключичного сустава, в некоторых случаях удаляя фрагменты акромиального конца ключицы. В свежих случаях мы применяем конструкцию с использованием DogBone (Arthrex, Inc., Naples, FL), а в хронических—систему GraftRope.
При этих переломах важен артроскопический контроль, так как в значительном числе случаев таких повреждений встречаются сопутствующие изменения плечевого сустава или субакромиального пространства, которые можно устранить артроскопически во время той же операции.
А. Предоперационный снимок на ЭОПе, левое плечо: показан ложный сустав при переломе дистального отдела ключицы второго типа.
Б. ЭОП-контроль, то же плечо после иссечения костных фрагментов (удалены в связи с давностью перелома) и стабилизации дистального отдела ключицы при помощи фиксатора GraftRope (Arthrex, Inc., Naples, FL).
а) Чрескожное сопоставление отломков без остеосинтеза. Другой допустимой методикой является лечение пациентов с переломами акромиального конца ключицы второго типа путем закрытой репозиции проксимального отдела и артроскопической фиксации с применением Dog Bone или TightRope СС, как это было описано при разрывах акромиально-ключичного сустава (см. статью на сайте «Акромиально-ключичный сустав»). Как при переломе тип IIа, так и при переломе тип IIb у практически здорового пациента необходимость выполнения остеосинтеза с применением пластины может отсутствовать.
Менее инвазивной методикой является устранение диастаза между отломками путем фиксации клювовидно-ключичных связок. При свежем переломе восстановление контакта между отломками без повреждения мягких тканей, обусловленного открытым доступом, обеспечит большую вероятность костного сращения. Таким образом, имплант необходим только для удержания репозиции перелома примерно в течение 12 недель до консолидации. При этих переломах важен артроскопический контроль, поскольку в значительном числе случаев таких повреждений встречаются сопутствующие изменения плечевого сустава или субакромиального пространства, которые можно устранить артроскопически во время той же операции.
б) Удаление фрагмента акромиального конца ключицы при реконструкции акромиально-ключичного сустава. Удаление фрагмента акромиального конца ключицы при реконструкции акромиально-ключичного сустава выполняется при хронических переломах (более шести недель), консолидации в патологическом положении и при ложном суставе. Выполняется диагностическая артроскопия. Фрагмент ключицы удаляется через небольшой разрез кожи. Затем выполняется реконструкция клювовидно-ключичных связок с применением системы GraftRope (Arthrex, Inc., Naples, FL), как это было описано при хронических разрывах акромиально-ключичного сочленения (см. статью «Акромиально-ключичный сустав»).
В дополнение, однако, после установки системы GraftRope с ауто- или аллотрансплантатом также выполняется реконструкция акромиально-ключичных связок.
В отличие от реконструкции при хроническом разрыве акромиально-ключичного сустава концы трансплантата сохраняются, а не срезаются на одном уровне с ключицей. Затем при помощи кусачек освежается поверхность акромиона для обеспечения условий приживления трансплантата. Через ключичную фасетку акромиона проводятся две нити FiberWire №2 (Arthrex, Inc., Naples, FL). Концы трансплантата проводятся латерально и фиксируются этими нитями. Избыток трансплантата срезается. Трансплантат фиксируется к акромиону для реконструкции верхнего стабилизатора акромиально-ключичного сустава и улучшения переднезадней стабильности ключицы по отношению к акромиону.
в) Заключение. С развитием артроскопической технологии возможности эффективного артроскопического лечения пациентов с переломами значительно расширились. Совершенствование артроскопических чрескожных методов фиксации еще более оправдало применение техники ARIF. Хотя эти процедуры технически сложны, при методичном и тщательном внимании к деталям можно получать отличные результаты.
А. Предоперационная рентгенограмма, левое плечо: показан перелом акромиального конца ключицы со смещением отломков.
Б. На послеоперационной рентгенограмме видна репозиция костных отломков при помощи системы TightRope (Arthrex, Inc., Naples, FL).
Внешний вид, правое плечо: показано восстановление акромиально-ключичных связок после иссечения костного фрагмента при застарелом переломе акромиального конца ключицы.
Восстановление клювовидно-ключичных связок выполнено при помощи системы GraftRope (черная стрелка).
Концы аллотрансплантата сохранены и проведены с латеральной стороны (синяя стрелка) для реконструкции акромиально-ключичного сустава.
ASL — передний верхнелатеральный порт.
