Туберопластика и восстановление натяжения вращательной манжеты при срастании перелома большого бугорка плечевой кости в патологическом положении
Второй важной ролью артроскопии при переломах проксимального отдела плеча является устранение их последствий, включая посттравматическую или послеоперационную тугоподвижность (см. отдельную статью на сайте «Тугоподвижность плечевого сустава»), а также консолидацию в патологическом положении. Наиболее часто после переломов проксимального отдела плеча встречается варусная деформация в области головки плечевой кости и смещение большого бугорка кзади и кверху. Обе деформации приводят к дисфункции вращательной манжеты из-за нарушения взаимоотношений натяжения и длины мышечно-сухожильных комплексов.
Как показывает кривая Blix для генерирования адекватного натяжения требуется сохранение длины. На моделях разрыва вращательной манжеты показано, что ретракция мышцы приводит к потере генерации силы. Подобно этому нарушения функциональности вращательной манжеты при консолидации переломов плечевой кости в патологическом положении связаны с укорочением мышечно-сухожильных комплексов и изменением векторов мышечной тяги. Для восстановления функциональности вращательной манжеты необходимо восстановление нормальных биомеханических взаимоотношений. Основываясь на этих принципах, при консолидации переломов в области хирургической шейки в варусном положении или патологической консолидации большого бугорка мы выполняем туберопластику и рефиксацию вращательной манжеты в физиологичном положении.
Схема туберопластики при патологической консолидации перелома большого бугорка.
А. Неповрежденный большой бугорок.
Б. При переломе большого бугорка происходит смещение костного фрагмента в проксимальном направлении (изогнутая черная стрелка).
В. Консолидация большого бугорка в патологическом положении приводит к дисфункции вращательной манжеты, так как нарушается соотношение натяжения и длины.
Г. Вращательная манжета отделена, костной фрезой выполнена туберопластика (прямая черная стрелка), манжета фиксирована к костному ложу.
Такая реконструкция восстанавливает нормальное соотношение длины и натяжения вращательной манжеты.
При таком подходе мы наблюдали значительное увеличение объема движений, высокий уровень удовлетворенности пациентов и частоту возвращения физической активности. Эта методика приносит особенно хорошие результаты у молодых пациентов без явлений артроза плечевого сустава. В этой ситуации опытный артроскопист может избежать выполнения таких процедур, как остеотомия или однополюсное эндопротезирование, результаты которых могут быть непредсказуемыми.
Выполняется диагностическая артроскопия, выявляются сопутствующие патологические изменения, выполняются необходимые вмешательства. При ограничении пассивных движений в пооперационном периоде выполняется полноценный релиз капсулы (см. отдельную статью на сайте «Туго-подвижность плечевого сустава»). Удаление металлоконструкций выполняется после релиза капсулы и манипуляций под анестезией. В таких ситуациях часто встречаются патологические изменения бицепса, при которых требуется выполнение тенодеза.
При осмотре из полости сустава выполнение туберопластики начинаем с разметки передней и задней границы верхней фасетки большого бугорка двумя спинальными иглами. Эти иглы располагаем максимально параллельно поверхности бугорка. Из-за тяги вращательной манжеты бугорок обычно смещается кзади и кверху. Ар-троскоп перемещается в субакромиальное пространство, из латерального порта выполняется бурсэктомия. Протяженность прикрепления вращательной манжеты в латеральном направлении отмечается спинальной иглой.
Схема туберопластики при консолидации перелома хирургической шейки плечевой кости в варусном положении.
А. Неповрежденный проксимальный отдел плеча.
Б. Консолидация перелома в варусном положении (изогнутая черная стрелка) приводит к медиализации большого бугорка и значительно уменьшает натяжение вращательной манжеты в покое. В результате снижается генерация силы.
В. Вращательная манжета отделена, при помощи костной фрезы выполнена туберопластика (прямая черная стрелка).
Г. Рефиксация вращательной манжеты в латеральном отделе большого бугорка восстанавливает нормальное соотношение длины и натяжения вращательной манжеты.
Сухожилие надостной и передний отдел сухожилия подостной мышц отделяются от большого бугорка при помощи остроконечного скальпеля или коагулятора. Чтобы оставить максимально возможное количество ткани сухожилия для последующей рефиксации, необходимо работать на поверхности кости. Отделяются сухожилия, прикрывающие смещенный проксимально большой бугорок — сухожилие надостной и передней половины подостной мышц. После отделения вращательной манжеты коагулятором окончательно идентифицируются границы смещенного костного фрагмента.
Затем при помощи костной фрезы выполняется туберопластика. Целью туберопластики является сглаживание областей возможного импинджмента и восстановление биомеханических условий для функционирования вращательной манжеты.
После туберопластики выполняется рефиксация вращательной манжеты по методике SpeedBridge или SutureBridge (см. отдельную статью на сайте «Полнослойные разрывы вращательной манжеты»). После этого выполняется стандартная акромиопластика. Реабилитация также проводится по стандартному протоколу для вращательной манжеты.
Схема туберопластики при вальгусной консолидации трехфрагментарного перелома проксимального отдела плеча.
А. Не поврежденный проксимальный отдел плечевой кости.
Б. Компрессия головки и ее консолидация в вальгусном положении приводят к относительно высокому положению большого бугорка, что значительно уменьшает натяжение покоя вращательной манжеты.
В результате компрометируется генерация силы. В. Вращательная манжета отделена, при помощи костной фрезы выполнена туберопластика (прямая черная стрелка).
Г. Рефиксация вращательной манжеты в латеральном отделе восстанавливает нормальное соотношение длины и натяжения вращательной манжеты.
а - Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт. Передняя и задняя границы консолидированного в неправильном положении большого бугорка отмечены спинальными иглами.
Остроконечным коагулятором сухожилия вращательной манжеты отделяются от смещенной области прикрепления. GT — большой бугорок, RC — вращательная манжета.
б - Схема отделения вращательной манжеты при доступе к большому бугорку для выполнения туберопластики. Отделяется все сухожилие надостной мышцы (SS).
Кроме того, поскольку передняя половина сухожилия подостной мышцы (IS) отклоняется кпереди и прикрепляется к большому бугорку, ее также следует отделить для полноценного доступа к большому бугорку. ТМ — малая круглая мышца.
Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт: показана туберопластика перед рефиксацией вращательной манжеты с физиологическим натяжением волокон.
А. Большой бугорок консолидировался с проксимальным смещением. Как показывает калиброванный щуп, верхушка большого бугорка располагается почти на 1 см выше головки плеча.
Б. При помощи костной фрезы выполняется туберопластика.
В. Туберопластика завершена, когда костное ложе большого бугорка располагается примерно на одном уровне с головкой плечевой кости.
Н — головка плечевой кости, GT — большой бугорок, RC — вращательная манжета.
Правое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт: показана рефиксация вращательной манжеты с восстановлением натяжения волокон по методике SutureBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL).
GT — большой бугорок, RC — вращательная манжета.
А. Предоперационная рентгенограмма в прямой проекции: показана консолидация в варусном положении. Большой бугорок медиализирован по сравнению с анатомическим положением, расстояние между головкой плечевой кости и акромионом уменьшено до 4,6 мм.
Б. После артроскопической туберопластики и восстановления натяжения вращательной манжеты это расстояние восстановлено до нормального уровня (9,5 мм).
