Основным правилом является обширная и широкая хирургическая обработка ран. В этом отношении тактика лечения ничем не отличается от тактики, применявшейся в прошлом столетии, когда в ходе вооруженных конфликтов ранения конечностей всегда составляли 60-70% всех ранений. Принципы, использованные тогда, применяются и по сей день. Это агрессивное очищение ран с удалением всех инородных тел и нежизнеспособных тканей. Кроме того, при массивном разрушении тканей раны лучше всего оставлять открытыми.
Некоторые раны сами по себе являются достаточно открытыми и позволяют без труда оценить глубину повреждения, однако многие ранения представлены лишь небольшими колотыми ранами. Эти раны в значительной степени могут отличаться друг от друга в зависимости от энергии ранящего снаряда и, соответственно, глубины его проникновения. Некоторые раненые оказываются сплошь усеянными сотнями мелких поверхностных ранений осколками находившегося рядом материала, например, грунта или бетона. Эти ранения могут выглядеть довольно серьезно, однако зачастую они достаточно безобидны. Обрабатывая такие ранения, хирург не должен превращать раненого в «швейцарский сыр» в стремлении иссечь все раны и извлечь все осколки.
Достаточно просто промыть раны антисептиком и очистить щеткой. Поверхностные осколочные ранения обычно не требуют выполнения ревизии, однако необходимо решить, поверхностное ли это ранение, поскольку некоторые ранения могут выглядеть безобидно, хотя на самом деле таят в себе большую опасность для жизни раненого.
Первичная хирургическая обработка глубоких проникающих осколочных ранений основывается на проверенных временем хирургических принципах, к которым относят ограниченное продольное рассечение раны с иссечением нежизнеспособных тканей и удалением инородных тел. После этого раны обильно промываются и оставляются открытыми. Чтобы добиться адекватного доступа к глубоким отделам ран на конечности разрезы следует выполнять параллельно оси конечности. На сгибательной поверхности суставов во избежание развития сгибательных контрактур разрезы выполняются в косом относительно оси конечности направлении. Использование продольных разрезов в отличие от поперечных позволяет, при необходимости более широкого доступа, без труда продолжить их в проксимальном или дистальном направлении.
При обработке кожи достаточно лишь иссечения 1-2 мм краев поврежденной кожи. Следует избегать избыточного иссечения кожи; участки кожи с сомнительной жизнеспособностью следует повторно осмотреть во время следующей обработки раны. Поврежденная и загрязненная подкожная клетчатка обычно иссекается. Повреждения фасций обычно минимальны, чего нельзя сказать о мягких тканях, лежащих под ними. Разволокненные рваные участки фасций иссекаются, после чего фасция широко рассекается в продольном направлении, чтобы обеспечить широкий доступ к зоне повреждения тканей, заключенных в фасциальный футляр. Нервы и сухожилия не требуют обработки, за исключением экономного иссечения рваных или сильно разрушенных участков.
После хирургического удаления разрушенных и нежизнеспособных тканей рана обильно промывается, пока полностью не будет очищена. Для промывания ран предпочтительно использовать стерильный физиологический раствор, однако при его ограниченном количестве вполне подходящей альтернативой является питьевая вода. При невозможности закрытия раны местными тканями применение с этой целью методов пластической хирургии, закрытие раны кожными лоскутами во время первичной хирургической обработки нежелательно. Для предотвращения высыхания, некротиза-ции тканей и инфекционных осложнений рекомендуется закрытие местными тканями путем аккуратной мобилизации окружающих рану тканей. Альтернативным вариантом является применение повязок с физиологическим раствором.
Лечение ран после их первичной хирургической обработки также важно для предотвращения развития инфекции и последующего снижения частоты развития тяжелых осложнений и смертности, как и сама первичная хирургическая обработка. Рана должна в плановом порядке повторно обрабатываться и промываться в течение 24-72 часов, при необходимости обработка повторяется, пока рана не будет полностью очищена. В процессе этих операций наилучшим образом выявляются разграничение между живыми и нежизнеспособными тканями или признаки местного инфекционного процесса. При очищении раны желательно закрыть ее в течение 3-5 дней. Для отсроченного первичного закрытия раны (3-5 дней) необходимо, чтобы рана была чистая и закрытие раны достигалось без натяжения тканей.
При боевых ранениях последнее условие не всегда оказывается выполнимым. В настоящее время накоплен обширный опыт отсроченного закрытия ран и применения метода лечения с использованием отрицательного давления. В литературе имеются данные об успешном отсроченном закрытии ран на сроках 4-5 дней и при этом очень невысоких уровнях развития инфекционных осложнений. Боевые ранения мягких тканей довольно хорошо заживают вторичным натяжением и без значительного функционального дефицита. Окончательное закрытие ран с применением кожных трансплантатов и мышечных лоскутов в условиях театра боевых действий выполнять не следует.
Открытые переломы следует обрабатывать как можно раньше, как только позволит тактическая обстановка. Костные фрагменты, сохраняющие связь с мягкими тканями, и крупные свободные суставные фрагменты необходимо сохранить. Все нежизнеспособные деваскуляризированные костные фрагменты, размеры которых не превышают размера ногтя, и которые утратили связь с мягкими тканями, должны быть удалены. Концы костных фрагментов следует обрабатывать независимо друг от друга, при этом необходимо очистить костно-мозговой канал каждого фрагмента, а обнаженные поверхности костей промыть стерильными растворами.
Компартмент-синдром в боевых условиях встречается достаточно часто. Фасциальный дефект, образовавшийся вследствие ранения, не всегда обеспечивает полную декомпрессию фасциального футляра. К развитию компартментсиндрома часто приводят такие повреждения, как открытые и закрытые переломы, проникающие ранения тканей, сдавления конечностей, сосудистые повреждения, а также реперфузия тканей после восстановления целостности сосудов. Ранняя диагностика компартмент-синдрома классически основывается на следующих клинических признаках: несоответствующий тяжести повреждения болевой синдром, боль при пассивном растяжении мышц, напряжение и отек мышечно-фасциального футляра. При развитии необратимого повреждения клеток при компартмент-синдроме появляется ряд поздних клинических признаков: парестезии, отсутствие пульсации, бледность кожи и паралич.
Диагностика компартмент-синдрома строится на основании клинических данных и по возможности на измерении внутритканевого давления. Однако при подозрении на развитие компартмент-синдрома всегда лучше выполнить фасциотомию, поскольку последующее наблюдение в условиях различных этапов эвакуации будет далеким от идеала. В ходе фасциотомии для предотвращения развития инфекции очень важно удалить нежизнеспособные участки мышц, однако оценка их жизнеспособности зачастую оказывается нелегкой задачей. Если есть уверенность в том, что повторная хирургическая обработка раны будет выполнена в течение 24 часов, то приемлемой методикой будет тканесберегающая первичная обработка. Если повторная хирургическая обработка будет отложена более, чем на 24 часа, то первичная обработка должна быть более широкой. Последняя должна включать острое иссечение всех нежизнеспособных, тяжело поврежденных и лишенных кровоснабжения мышц. Метод «4С» (Contractility, Capacity to bleed, Color, Consistency — сократимость, кровоточивость, цвет, консистенция) для оценки жизнеспособности мышц может оказаться недостаточно надежным. Цвет — это последний по степени надежности признак повреждения мышц. Поверхность мышц может изменить свой цвет ввиду кровоизлияний под оболочки мышцы, вследствие ушиба или местного вазоспазма. Сократимость мышцы оценивается при наблюдении за сокращением мышцы в ответ на осторожный захват ее пинцетом или с помощью электрокоагулятора.
Консистенция мышцы может стать наилучшим признаком ее жизнеспособности. Живая мышца после захвата ее пинцетом быстро принимает свою первоначальную форму, если мышца остается деформированной, то ее жизнеспособность вызывает сомнение.
Раневая инфекция в условиях полевого госпиталя: все раны, полученные на поле боя, очень сильно загрязнены разного рода инородными материалами, к которым относятся грязь, фрагменты одежды, первичные и вторичные снаряды, которыми могут быть в том числе фрагменты тканей и костей других раненых. Поэтому бактериальное обсеменение раны также весьма высоко. Большинство боевых ран при отсутствии адекватного лечения на ранних сроках очень быстро нагнаиваются. Развитию инфекционных осложнений способствуют такие особенности боевой среды, как наличие нежизнеспособных тканей, загрязненные гематомы и отсрочка в эвакуации пострадавших.
Наиболее важным в эмпирическом лечении боевой раневой инфекции является хирургическое лечение. Последнее всегда включает раннее и полное иссечение всех нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, оно должно гарантировать, что все оставленные в ране ткани являются здоровыми, жизнеспособными и имеют хорошее кровоснабжение. При всех открытых ранения в настоящее время рекомендуется применение антибактериальных препаратов. Если после обработки в ране остаются ишемизированные ткани или инородные тела, то каждые 1-2 дня пациенту выполняются повторные обработки раны, пока не будет полной уверенности в том, что в ране остались лишь живые и чистые ткани. Другими инфекционными осложнениями в полевых условиях могут быть нозокомиальные инфекции, типичные для подразделений интенсивной терапии, например, пневмонии, связанные с продленной искусственной вентиляцией легких, или инфекции крови, одинаково часто встречающиеся в условиях полевых госпиталей. Диагностика и лечение таких инфекций в боевых условиях ничем не отличается от таковых, применяемых в гражданской медицине.
