Протокол забора кости с большеберцовой кости для трансплантации
Преимущества использования проксимальной части большеберцовой кости (БК) в качестве донорского участка для получения губчатого костного трансплантата большого объема были продемонстрированы в ряде исследований. Послеоперационный дискомфорт при использовании большеберцовой кости намного меньше, чем при использовании гребня подвздошной кости (ГПК). Кроме того, при операциях на ГПК в большинстве случаев требуется общая анестезия. Максимально возможный объем губчатого трансплантата из большеберцовой кости больше, чем из передней или задней части ГПК.
Использование большеберцовой кости (БК) для реконструктивных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии рекомендовали многие авторы. В нескольких исследованиях сравнивали частоту осложнений и объем костного трансплантата при использовании в качестве донорского участка ГПК и БК и пришли к выводу о преимуществе БК.
В литературе описано несколько способов получения костных трансплантатов из проксимальной части БК, отличающихся частотой послеоперационных осложнений и объемом трансплантата.
Некоторые авторы предпочитают использовать так называемый латеральный доступ, мотивируя это возможностью получения большего объема кости. Тем не менее, в одном из недавних исследований отличий объема костного трансплантата при использовании различных доступов к БК не выявили.
Максимальный объем костного трансплантата из БК составляет от 10 до 42 см3. По данным авторов данной статьи на сайте средний объем трансплантата составляет 28 см3.
а) Хирургическая анатомия. Проксимальный конец БК характеризуется большим поперечным размером и включает в себя следующие анатомические образования: медиальный и латеральный мыщелки, межмыщелковые пространства и бугристость большеберцовой кости. Передние поверхности мыщелков имеют треугольную поверхность и большую площадь и переходят один в другой посредством бугристости БК, поверхность которой более неровная дистально и относительно ровная проксимально (рис. 1). Неровную часть легко пропальпировать, под ней располагается подкожная поднадколенниковая сумка. Связка коленной чашечки прикрепляется проксимально.
Рисунок 1. Проксимальная часть БК является прекрасным источником губчатой кости
Большая часть БК располагается подкожно, а ее проксимальную часть и мыщелки можно пропальпировать ниже колена.
Бугристость БК находится на переднем крае кости между мыщелками и пальпируется как овальное возвышение. Пальпаторное определение бугристости БК чрезвычайно важно для предупреждения повреждения суставных поверхностей коленного сустава. В непосредственной близости от медиальной поверхности проксимальной части БК проходят мелкие ветви медиальных верхней и нижней коленных артерий, которые проходят под связкой коленной чашечки.
Длинная и узкая передняя большеберцовая мышца залегает поверхностно и занимает наиболее медиальное положение из всех мышц передней группы. Внутренним краем мышца граничит с передним краем большеберцовой кости. Под мышцей проходят сосуды и нервы.
Поперечная бугристости линия является дистальной границей эпифиза. В горизонтальном сечении тело БК образует треугольник и имеет медиальную, латеральную и заднюю поверхности. Проксимальные три четверти латеральной поверхности являются местом прикрепления передней большеберцовой мышцы. БК имеет три центра окостенения - в теле и по одному в эпифизах. Центр окостенения проксимального эпифиза сохраняется при рождении, а в десятилетнем возрасте тонкий передний отросток формирует гладкую часть большеберцовой бугристости.
б) Хирургические манипуляции. Для получения губчатого трансплантата из медиального доступа к БК авторы используют собственную методику.
1. Анестезия. Вмешательство проводят в условиях внутривенной седации мепередином и метоксита-лом. После обработки операционного поля скрабом с йодом его ограничивают стерильным бельем.
Рисунок 2. Разметка операционного поля: 20 мм вниз и 20 мм медиально от наиболее выступающей точки большеберцовой бугристости
Отступив на 20 мм вниз и на 20 мм медиально от наиболее выступающей точки большеберцовой бугристости, проводят горизонтальную линию длиной 10 мм (рис. 2). В эту область подкожно вводят 2% раствор лидокаина с адреналином (1:80 000).
2. Доступ. По отмеченной линии скальпелем №10 проводят разрез до кости (рис. 3).
Рисунок 3. Разрез проводят до кости скальпелем №10
После этого острым распатором отслаивают надкостницу, чтобы открыть доступ для трепана.
3. Получение трансплантата. В кортикальном веществе с помощью ручного трепана диаметром 8 мм делают отверстие такого же размера (рис. 4а и b). Костный трансплантат получают из проксимальной части БК с помощью прямых и изогнутых костных кюрет различного размера (рис. 5а-с). Не следует извлекать кость кюретами, их используют только в качестве скребков для отделения губчатого вещества от кортикального.
Костный трансплантат извлекают с помощью костной ловушки (Астра; Astra), подключенной к отсосу (рис. 6a-d). Кюреты и костную ловушку используют последовательно столько раз, сколько нужно для получения необходимого объема костного трансплантата. После прекращения попадания кости в ловушку костную полость наполняют физиологическим раствором хлорида натрия под давлением. Это позволяет собрать остатки губчатой кости.
Рисунок 4а, b. Кортикальный слой удаляют ручным трепаном диаметром 8 мм для формирования доступа к губчатому веществу
Рисунок 5а-с. Кюреты используют только в качестве скребков для отделения губчатого вещества от кортикального
Рисунок 6a-d. Костный трансплантат извлекают с помощью костной ловушки, подключенной к отсосу
Рану ушивают в три ряда: надкостницу, подкожную клетчатку, кожу. Для первого и второго рядов используют резорбируемую нить толщиной 4-0, а кожу сшивают непрерывным швом нейлоном толщиной 4-0 (рис. 7).
Трансплантат хранят в керамической чашке, а затем смешивают его БоТП (рис. 8).
в) Послеоперационный уход. На колено, голень и лодыжки накладывают эластичную повязку. Сразу после операции пациента отправляют домой с сопровождающим лицом. Повязку снимают через одну неделю одновременно с кожным швом.
Всем пациентам назначают антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства сроком на семь дней.
Пациентам рекомендуют избегать ударных нагрузок на оперированную ногу в течение двух месяцев.
Рисунок 9а, b. На рентгенограмме виден размер костного окна, необходимого для доступа к губчатому веществу
г) Осложнения. При использовании медиального доступа к проксимальной части БК можно получить столько же кости, сколько при использовании латерального доступа. В то же время он безопаснее, поскольку позволяет предупредить повреждение важных анатомических структур. Описанный доступ не снижает прочность кости, что значительно уменьшает риск патологических переломов в этой области (рис. 9а и b).
При латеральном доступе рассекают фасцию передней латеральной мышцы, в то время как при медиальном доступе не нарушается ни один из фасциальных футляров нижней конечности. При медиальном доступе кость находится ближе к коже, что позволяет ограничиться отслаиванием прикрепления только полуперепончатой мышцы.
д) Клиническое применение. Основным показанием к использованию большеберцовой кости (БК) в качестве донорского участка является устранение средних и больших костных дефектов при условии, что материал можно в них зафиксировать. Последние два года БК является донорским участком выбора при проведении одно- или двустороннего синус-лифтинга.
Количество и качество полученного трансплантата обусловливают высокую эффективность таких операций. Незначительная послеоперационная болезненность облегчает получение согласия пациентов на операцию. Авторы предпочитают использовать в качестве донорского участка именно БК, а не подбородок, за исключением случаев, когда необходимы костные блоки (например, при значительном разрыве слизистой пазухи при синус-лифтинге).
Еще одним достоинством этого донорского участка является возможность проведения операции одновременно в донорской и принимающей областях.
Использование большеберцовой кости в качестве донорского участка также показано при заполнении костных дефектов после цистэктомии.
Смесь губчатого трансплантата и БоТП можно использовать для увеличения ширины альвеолярного гребня.
В случаях отсроченной установки имплантатов для замедления резорбции рекомендуется смешивать аутогенную кость с ксеногенным (бычьим) неорганическим матриксом.
