Алгоритм экстракционного лечения при дизокклюзии III класса
В соответствии с нашей концепцией экстракционное лечение пациентов с дизокклюзией III класса проводится с применением модифицированной скользящей механики. Резидуальные постэкстракционные промежутки у этих пациентов закрывают в основном путем перемещения зубов в мезиальном направлении, поэтому целесообразнее удалять вторые премоляры, так как закрывать промежутки в этом случае легче (рис. 199-212).
Пациенты, которым выполняют ортогнатическую операцию, в этом смысле являются исключением: у них промежутки на верхней челюсти с целью декомпенсации аномалии закрывают путем перемещения зубов в дистальном направлении. В этих случаях мы на верхней челюсти предпочитаем удалять первые премоляры. Пациентам, у которых мы добиваемся декомпенсации, необходимо обеспечить максимальный анкораж на верхней челюсти, поэтому, наряду с установкой нёбной дуги, мы также имплантируем микровинты.
Применение модифицированной скользящей механики при дизокклюзии III класса:
• Экстракция вторых премоляров
• Закрытие резидуальных промежутков осуществляют путем перемещения моляров в мезиальном направлении
• При декомпенсации аномалии перед ортогнатической операцией выполняется экстракция первых премоляров на верхней челюсти
Рисунок 199. Экстракционное лечение при дизокклюзии III класса: исходная клиническая картина. При клиническом обследовании у этого пациента выявлена значительная скученность зубов на верхней и нижней челюсти. Из-за дефицита пространства в зубных рядах клыки, особенно на верхней челюсти, смещены вестибулярно. В то же время имеются обратное горизонтальное перекрытие (обратная сагиттальная щель) и незначительные признаки открытого прикуса. Длина и ширина апикального базиса верхней челюсти уменьшены.
Рисунок 200. Исходная клиническая картина. Исходная клиническая картина включала также дизокклюзию III класса с умеренно выраженным сагиттальным компонентом. Для принятия решения об экстракционном лечении необходимо тщательно проанализировать возможности получения дополнительного места в верхнем и нижнем зубных рядах и положение осей передних зубов обоих зубных рядов.
Рисунок 201. Исходные цефалометрические данные. Исходные цефалометрические данные пациента соответствуют скелетной форме дизокклюзии III класса. Значение индивидуализированного угла ANB равно 2,3°; оценка по Wits составила -6,4 мм. Тип роста лицевого скелета вертикальный, угол ML-NSL равен 28,4°; инклинация верхней челюсти (NL-NSL) 4,6°. Учитывая, что период роста пациента в целом уже позади, можно провести чисто ортодонтическое лечение.
Рисунок 202. Экстракционное лечение при дизокклюзии III класса с применением модифицированной скользящей механики: выравнивание. На этапе выравнивания экстракционного лечения при дизокклюзии III класса используют нитиноловые дуги размером 0,012; 0,016 и 0,016x0,022 дюйма. На нижней челюсти передние зубы не включают в этот процесс во избежание их нежелательного наклона вперед (проинклинации). В то же время используют восьмеркообразные лигатуры. Дентальный анкораж в сочетании с нёбной дугой и лигатурной фиксацией достаточен.
Рисунок 203. Экстракционное лечение при дизокклюзии III класса с применением модифицированной скользящей механики: биомеханика. При дизокклюзии III класса устранить скученность зубов обычно удается уже на этапе выравнивания, используя восьмеркообразные лигатуры. Однако с точки зрения биомеханики следует помнить о появлении реципрокного эффекта, особенно на нижней челюсти. В связи с этим при необходимости можно прибегнуть к дополнительному анкоражу моляров.
Рисунок 204. Экстракционное лечение при дизокклюзии III класса с применением модифицированной скользящей механики: перемещение. На этапе перемещения с применением модифицированной скользящей механики при дизокклюзии III класса, когда дефицит места в зубном ряду не превышает 3 мм, положение премоляров и клыков корректируют с помощью горизонтальных эластиков; если же предстоит перемещение на большее расстояние, то используют и межчелюстные эластики III класса. Это дает возможность продолжить выравнивание передних зубов нижней челюсти. Тяга, осуществляемая этими эластиками, ведет к мезиализации моляров. Это требует эффективного дентального анкоража.
Рисунок 205. Экстракционное лечение при дизокклюзии III класса с применением модифицированной скользящей механики: биомеханика фазы перемещения. В фазу перемещения происходит дистализация премоляров и клыков, в основном на нижней челюсти. Если расстояние, на которое предстоит переместить зубы, небольшое и закрытие постэкстракционного промежутка будет происходить преимущественно за счет мезиализации моляров, то можно использовать горизонтальную тягу, создаваемую эластическими цепочками на верхней и нижней челюсти, и реципрокный анкораж.
Рисунок 206. Экстракционное лечение при дизокклюзии III класса с применением модифицированной скользящей механики: вторая фаза выравнивания. После фазы перемещения экстракционного лечения при дизокклюзии III класса с применением модифицированной скользящей механики осуществляют только выравнивание зубов переднего сегмента на нижней челюсти. Оно необходимо во избежание нежелательной протрузии нижних передних зубов. Зубы жевательных сегментов стабилизируются в исправленном положении с помощью восьмеркообразных лигатур, подведенных под проволочную дугу.
Рисунок 207. Экстракционное лечение при дизокклюзии III класса с применением модифицированной скользящей механики: контракция. На этапе контракции резидуальные постэкстракционные промежутки и тремы закрывают в основном за счет тяги эластических цепочек, установленных на нижней челюсти. Для выправления осей передних зубов нижней челюсти при дизокклюзии III класса необходим лабиальный торк коронок. Закрытие промежутков на верхней челюсти также достигается преимущественно за счет эластических цепочек, а если осевой наклон резцов нормальный, то и с помощью межчелюстных эластиков III класса (параметры: 3/16 дюйма [4,76 мм]; 3,5 унции [100 г]).
Рисунок 208. Экстракционное лечение при дизокклюзии III класса с применением модифицированной скользящей механики: биомеханика фазы контракции. На биомеханику фазы контракции при дизокклюзии III класса влияет, помимо прочих факторов, положение осей зубов нижней челюсти. Используемой проволочной дуге дополнительно задают лабиальный торк для коронок на 20-30°, который компенсирует лингвальный наклон зубов, вызванный торком, который обусловливают эластики III класса.
Рисунок 209. Экстракционное лечение при дизокклюзии III класса с применением модифицированной скользящей механики: контракция. Для закрытия резидуальных постэкстракционных промежутков при дизокклюзии III класса используют эластические цепочки в сочетании с межчелюстными эластиками III класса. Обычно это эластики с параметрами 3/16 дюйма (4,76 мм); 3,5 унции (100 г), генерирующие силу, равную примерно 1 Н. Фаза контракции осуществляется на стальной дуге размером 0,018x0,025 дюйма.
Рисунок 210. Экстракционное лечение при дизокклюзии III класса с применением модифицированной скользящей механики: ношение позиционера. При клиническом обследовании, выполненном на этапе ретенции после завершения ортодонтического лечения и дебондинга, отмечается коррекция скученности зубов, на верхней челюсти - частичная. Юстировка зубов жевательных сегментов осуществляется с помощью позиционера. Для стабилизации результата коррекции переднего сегмента верхней и нижней челюсти установлены несъемные ретейнеры.
Рисунок 211. Цефалометрические данные пациента, полученные после ортодонтического лечения. Цефалометрические данные пациента говорят о том, что, несмотря на сохраняющийся скелетный компонент дизокклюзии III класса и ретрузию передних зубов нижней челюсти на исходных цефалограммах, положение осей передних зубов нижней челюсти после экстракции зубов выправлено. Это удалось сделать за счет лабиального торка коронок.
Рисунок 212. Экстракционное лечение при дизокклюзии III класса с применением модифицированной скользящей механики: результат после ортодонтического лечения. Сравнительный анализ с наложением цефалограмм (а) показывает эффекты проведенного лечения. Несмотря на скелетный компонент дизокклюзии III класса, скученность удалось устранить за счет экстракции зубов без существенной дентальной компенсации. При обследовании в отдаленном периоде отмечается стабильная окклюзия (b, c).
а) Выравнивание. В фазе выравнивания экстракционного ортодонтического лечения пациента с дизокклюзией III класса важно предотвратить нежелательную протрузию нижних передних зубов. Необходимость в дополнительном анкораже отсутствует, так как резидуальные промежутки у большинства пациентов удается закрыть в основном путем мезиального перемещения зубов (рис. 202-204). На нижней челюсти при необходимости можно использовать восьмеркообразные лигатуры (рис. 203).
б) Перемещение. На этапе ведения мы дистализируем зубы на проволочной дуге, используя для этого спиральные нитиноловые пружины как элемент модифицированной скользящей механики и получаем дополнительное пространство, необходимое для устранения скученности в дистальном направлении (рис. 204, 205).
в) Контракция/закрытие постэкстракционных промежутков и трем. На этапе контракции при экстракционном лечении дизокклюзии III класса важно не допустить избыточного лингвального наклона нижних резцов, поэтому для закрытия резидуальных промежутков необходимо осуществить лабиальный торк коронок нижних резцов. Закрыть промежутки можно с помощью горизонтальных цепочек или межчелюстных эластиков III класса (рис. 207-209).
