Избирательный дефицит IgA. Местный дефицит IgA в легких
Тяжелые и рецидивирующие респираторные инфекции, особенно у молодых людей, обычно исследуются для определения количественного содержания иммуноглобулинов. В собственном материале [Turner-Warwick, 1975] мы выявили в течение 2 лет 43 случая дефицита. Чаще всего, безусловно, наблюдался резко выраженный или частичный избирательный дефицит IgA, а именно у 36 из 43 больных. Другие авторы также отмечают, что избирательный дефицит IgA встречается относительно часто [Donowan, Soothill, 1973].
В многих сообщениях, опубликованных в литературе, обсуяедается избирательное и практически полное отсутствие сывороточного IgA, но выраженная склонность к респираторным инфекциям имеется также у больных с частичным дефицитом IgA, когда уровень его несколько ниже нормального. У больных с жалобами на повторные респираторные инфекции и с избирательным дефицитом IgA клинический анамнез и типы инфекции, видимо, примерно таковы же, как и при других формах дисгаммаглобулинемии, хотя в литературе нет подробных систематизированных сопоставлений. В нашей группе больных с избирательным дефицитом IgA рентгенограмма грудной клетки была практически нормальной примерно у половины больных.
У остальных больных были признаки широко распространенных или местных бронхоэктазов или другие изменения, например, перибронхиальные утолщения или периферические рубцы, иногда только в верхних долях (такое же распределение имеют изменения при кистозном фиброзе, которые следует дифференцировать от обсуждаемых нами случаев).
Более подробное обследование этих больных показало, что у них возможны и другие, труднее уловимые, изменения. В некоторых случаях отсутствовало образование специфических IgG, преципитирующих антител против бактерий, например стафилококка или Н. influenzae, несмотря па то что данный возбудитель часто выделялся из мокроты. В других случаях отрицательные кожные пробы па повышенную чувствительность замедленного типа или ослабленная трансформация лимфоцитов свидетельствует о сопутствующем дефиците Т-клеток. Такое сочетание наблюдалось у животных Pritchard и соавт. (1973); и в связи с этим следует упомянуть гипотезу, недавно выдвинутую Soothill и соавт. о связи преходящего дефицита IgA и атопической аллергии [Soothill, 1974].
Если наблюдать за такими больными несколько лет, то в ряде случаев выявляется развитие других, более явных, дефицитов наряду с недостаточностью IgA. Одной из многих интересных особенностей избирательного дефицита IgA является частое наличие антител против IgA, а также антител против других классов иммуноглобулинов [Fudenberg, 1968; Amman, Hong, 1971]. Действительно, иногда низкий уровень IgA объясняется наличием таких антител. Появление антител против IgA указывает также на нарушение толерантности и в ряде случаев найдены признаки нарушенной функции Т-клеток [Pritchard et al., 1973]. Наличие других аутоантител — противоядерных антител, ревматоидпого фактора, ретикулиновых и гладкомышечных антител, а также развитие аутоаллергических болезней, включая тиреоидит, системную красную волчанку и ревматоидный артрит, также может быть проявлением прорыва или обхода толерантности Т-клеток.
Наличие антител против IgA и других антиглобулинов имеет практическое значение, так как у некоторых больных развиваются анафилактические реакции на гаммаглобулин, возможно, связанные со взаимодействием IgA и анти-IgA [Schmidt et al., 1969; Vyas, Fudenberg, 1969]. Если дефицит IgA сочетается с другими, более тонкими, дефектами функции иммуноглобулинов и необходимо испытать лечение гамма-глобулином, то вначале следует проверить, нет ли у больного антител против IgA.
Соотношение сывороточного и секреторного IgA при клинически выраженном иммунодефиците также имеет большое значение ввиду различия их функций. При резком снижении уровня сывороточного IgA секреторный IgA обычно не выявляется [South et al., 1965; Tomasi et al., 1965]. При наличии лишь частичного дефицита секреторный IgA может быть сохранен [Swanson et al., 1968; Broom et al., 1975]. Мы наблюдали такое расхождение в ряде наших случаев. Наряду с этим описаны случаи, при которых секреторный IgA отсутствует, но уровень IgA в сыворотке нормальный [Huggins, Brostoff, 1975].