Показания для восстановления нормального голоса - фономикрохирургии
Фономикрохирургия представляет собой узкоспециальный метод восстановления нормального голоса. Успехи в восстановлении голоса после удаления различных доброкачественных образований голосовых складок стали возможными благодаря прогрессу в гистологии, внедрению техники микролоскута и разработке новых инструментов.
а) Анатомия восстановления нормального голоса - фономикрохирургии. Успех операции напрямую зависит от понимания хирургической анатомии голосовых складок. Согласно Hirano, они имеют сложное гистологическое строение и состоят из внешнего эпителиального слоя, трех слоев собственной пластинки и подлежащей голосовой мышцы.
Поверхностный слой собственной пластинки играет ключевую роль в формировании биомеханики колебаний голосовых складок. До публикации работ Hirano среди хирургов была распространена процедура выскабливания голосовых складок, в ходе которой с голосовой мышцы удалялись все три слоя собственной пластинки и эпителиальный слой. Данная методика была очень грубой и требовала заживления всей слизистой оболочки вторичным натяжением.
После такого повреждения эпителий восстанавливался, но собственная пластинка подобным свойством не обладает. Из-за этого голосовые складки подвергались рубцовым изменениям, становились жесткими. Благодаря более детальному описанию гистологического строения голосовых складок, представленного Hirano, стало ясно, что сохранение нормальной структуры складки позволяет улучшить голос пациента.
В результате был сформулирован основной принцип техники микролоскута: восстановление вибрации голосовых складок с максимально возможным сохранением структуры тканей. Поскольку большинство доброкачественных образований захватывают лишь эпителий и наиболее близкую к нему часть поверхностного слоя собственной пластинки, их можно удалить, используя методику микролоскута. В ходе операции рассекается лишь эпителиальный слой.
Доброкачественное образование отделяется от поверхностного слоя собственной пластинки с максимальным сохранением последней. Итогом становится возвращение нормального голоса.
Схема строения пяти слоев голосовой складки.
Знание микроанатомии голосовых складок необходима для проведения фономикрохирургических операций.
Схема фронтального среза гортани.
Соотношение желудочковых и голосовых складок друг с другом
и с другими структурами гортани.
б) Показания к фономикрохирургии. Успешное проведение фономикрохирургической операции начинается с подбора пациента. Выбор должен основываться на проведении полного диагностического обследования и тщательного взвешивания всех плюсов и минусов оперативного вмешательства.
Видеостробоскопия служит ключевым инструментом для оценки влияния новообразования на распространение слизистой волны, постановки правильного диагноза, определения локализации рубцов или борозд. Во многих случаях в первую очередь стоит прибегнуть к консервативному лечению, потому что зачастую доброкачественные образования голосовых складок регрессируют самостоятельно.
Чаще всего требуется проведение фонопедических упражнений и лечение всех сопутствующих заболеваний, способных усугублять состояние голосовых складок. В некоторых случаях показано назначение строго голосового покоя и кортикостероидов. Фономикрохирургическая операция проводится в тех случаях, когда после курса консервативного лечения голос пациента не возвращается до нормального или приемлемого уровня.
Другим показанием является проведение биопсии при подозрении на новообразование, например, папиллому или рак. Если принято решение о проведении операции, пациент должен полностью представлять себе смысл проводимого вмешательства.
Для этого с ним нужно обсудить показания, риски (повреждение слизистой полости рта и зубов, онемение и боль языка, стойкая охриплость и нарушение дыхания, необходимость в проведении повторного вмешательства, невозможность получить операционный доступ к гортани), преимущества (постановка диагноза, улучшение голоса), альтернативные варианты (наблюдение, консервативное лечение, биопсия под местной анестезией, лазерное удаление). По возможности обсуждают с лечащим врачом отмену антикоагулянтов.
Организация операционной во время микрофонохирургической операции.
Операционный стол обычно поворачивается на 90° от наркозного аппарата для того,
чтобы освободилось место для микроскопа, лазера, кресла хирурга и стойки с эндоскопами.
