Точная диагностика и лечение пациентов, обращающихся к отоларингологу и специалисту по хирургии головы и шеи, основана на тщательном сборе анамнеза и внимательном осмотре. Неотъемлемой частью процесса является контакт с пациентом. Всегда следует приветствовать пациента улыбкой и взглядом в глаза.
Объясните свое положение в медицинской системе, расскажите о том, что ожидает пациента, и почему вы планируете именно такой план лечения. Осмотр и сбор анамнеза наиболее продуктивны тогда, когда пациент спокоен и полон доверия к врачу.
И хотя полный оториноларингологический осмотр обязателен для каждого пациента, подробная история болезни позволяет определить ключевые моменты обследования. Крайне важно внимательно выслушивать рассказ пациента о его жалобах и аккуратно направлять его, ни в коем случая не перебивая. Как и в любом случае, необходим сбор анамнеза о предыдущих заболеваниях и операциях, об используемых препаратах и аллергических реакциях на медикаменты, социальном и семейном положении. Осмотр других систем органов также помогает в постановке верного диагноза.
а) Осмотр внешнего вида пациента. Надевая перчатки, обратите внимание на внешний вид пациента, бросающиеся в глаза аномалии, поведение. Нарушение походки может свидетельствовать о поражении мозжечка, а темные пятна на зубах характерны для злостных курильщиков. Далее оцените кожу лица и шеи, обращая внимание на области, наиболее подверженные воздействию солнечного света.
К ним относятся нос, уши, скальп и задняя сторона шеи. Обратите внимание на любые образования неправильной формы, которые могут быть признаком злокачественного заболевания.
б) Осмотр лица. Оцените симметричность лица, наличие признаков паралича или пареза. Для оценки тяжести поражения лицевого нерва используйте классификацию Американской Академии Отоларингологии или шкалу House-Brackmann. Пропальпируйте лицо, обращая внимание на наличие деформаций или повреждения костей. У пациента с травмой обратите особое внимание на глазницы, скуловые дуги, спинку носа, оцените наличие смещения костных отломков.
Болезненность при перкуссии выше и ниже глазницы при обследовании лобной и верхнечелюстной пазух может быть признаком синусита. Состояние нижнечелюстного сустава оценивают, попросив пациента несколько раз открыть и закрыть рот, держа при этом два-три пальца кпереди от наружного слухового канала. Болезненность, щелчки, ощущение поскрипывания свидетельствуют о поражении височно-нижнечелюстного сустава.
в) Осмотр шеи. При осмотре области шеи необходимо локализовать расположенные по средней линии шеи образования: трахею, подъязычную кость, щитовидный и перстневидный хрящи. Врач, стоя за спиной у сидящего пациента, пальпирует хрящи гортани. Затем он помещает большие пальцы на заднюю поверхность шеи, а остальными четырьмя аккуратно смещает гортань из стороны в сторону. Неподвижность гортани свидетельствует о высоком риске наличия злокачественного заболевания.
Щитовидная железа находится книзу от перстневидного хряща и сбоку от трахеи, во время глотка железа смещается кверху, и каждая доля может быть пропальпирована по отдельности. Следует проявлять настороженность при любом увеличении узлов.
Для оценки лимфоаденопатии последовательно пропальпируйте уровни шеи с I до VI. Любой крупный лимфоузел более 1 см или плотный фиксированный узел, особенно при злоупотреблении табаком и алкогольными напитками, должны насторожить врача и стать поводом для дальнейшего обследования дыхательной и пищеварительной систем. При наличии лихорадки, ночной потливости и недавней потери веса следует заподозрить лимфому.
Уровень I ограничен телом нижней челюсти, передним брюшком двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцей, далее он может быть подразделен на IА и IB. К уровню IA относятся подподбородочные лимфоузлы, к IIВ — поднижнечелюстные. Уровень II содержит двубрюшно-яремные лимфоузлы, он продолжается от основания черепа до подъязычной кости, кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Уровни IIА и IIВ расположены кпереди и кзади от спинномозгового добавочного нерва, соответственно. Уровень III начинается от подъязычной кости и продолжается до перстневидного хряща.
Цепь двубрюшно-яремных лимфоузлов продолжается до IV уровня, который расположен между перстневидным хрящом и ключицей. Спереди III и IV уровни ограничены грудино-подъязычной мышцей, сзади — грудино-ключично-сосцевидной. V уровень содержит лимфоузлы от латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы. И, наконец, уровень VI ограничен подъязычной костью сверху, вырезкой грудины снизу и общими сонными артериями латерально.
г) Оценка черепных нервов. Наконец, проводится сокращенный неврологический осмотр, акцент делается на функции черепных нервов. Наличие очаговой симптоматики может свидетельствовать о наличии опухоли или неврологического расстройства с необходимостью проведения консультации невролога и офтальмолога, а также лучевых методов исследования.
Ключевые моменты:
• Тщательное оториноларингологическое обследование включает в себя сбор анамнеза и осмотр головы и шеи.
• Осмотр должен проводиться последовательно и системно, чтобы не пропустить ни один его шаг.
• Расположив пятый палец руки, держащей отоскоп, на виске пациента, вы зафиксируете его голову и снизите риск травмы при внезапном резком движении (особенно при осмотре детей).
• Для предотвращения запотевания зеркал при осмотре носоглотки или гортани их следует предварительно
Учебное видео по анатомии и зон иннервации 12 пар черепно-мозговых нервов (ЧМН)
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
