Нарушение слуха при неврите слухового (кохлеарного) нерва
К чувствительным волосковым клеткам подходят нервные волокна, которые передают возникающее в этих клетках раздражение к ядрам слухового нерва. Отдельные нервные волокна образуют компактный нервный пучок — кохлеарный нерв. Эти волокна между собой теснее связаны, чем в улитке, и поэтому при поражении нерва изолированное понижение на отдельные тоны наблюдается очень редко. При изучении литературных данных о характере понижения слуха при заболевании слухового нерва обращают на себя внимание противоречия, которые, по нашему мнению, проистекают от того, что одни авторы не разграничивают заболевания улитки и ствола нерва, рассматривая обе разновидности как кохлеарный неврит, другие — не дифференцируют характер неврита.
Дело в том, что в подавляющем большинстве случаев при невритах имеется интерстициальное воспаление всего ствола нерва, т. е. процесс носит диффузный характер. Соответственно такой локализации понижается восприятие всех тонов как через воздух, так и через кость. Аудиограмма либо представляет ровную линию, либо имеет небольшой уклон в сторону низких или высоких звуков. Эти невриты имеют главным образом инфекционную или токсическую этиологию.
Наблюдаются однако и такие формы, когда в начале заболевания возникает раздражение периферии нерва, где прежде всего происходит дегенерация; в дальнейшем в этот процесс вовлекается весь нерв. Такое течение неврита бывает при опухоли мосто-мозжечкового угла, при сдавлении слухового нерва рубцами, аномалийными сосудами и т. д. В таких случаях в отличие от инфекционных и токсических невритов заболевание бывает односторонним. Следует, однако, иметь в виду возможное некоторое понижение слуха на другое ухо вследствие повышения внутричерепного давления при опухоли.
В соответствии с описанным развитием неврита отмечается в ранней стадии понижение восприятия ограниченного числа тонов, но в отличие от заболевания улитки — преимущественно низких. В дальнейшем, по мере распространения процесса, наступает понижение слуха и на другие тоны; в течение длительного срока восприятие высоких звуков остается значительно лучшим, чем низких.
Мы считаем нужным более подробно остановиться на характере понижения слуха при неврите, так как это имеет большое значение в диагностике опухоли мосто-мозжечкового угла (невриномы VIII нерва). Не вызывает сомнений, что при выраженном неврите страдает восприятие и низких тонов, но многие авторы (Фоулер, 1947, и др.) считают, что понижение низких топов не бывает изолированным, — ему всегда сопутствует понижение и других тонов. Таким образом, понижение только низких звуков, по их мнению, не может служить признаком неврита. Такому утверждению противоречат многочисленные данные, полученные еще в свое время при исследовании камертонами, а также новейшие наблюдения.
По данным Зибенманна (Siebenmann), поражение слуховой функции при опухолях мозга ограничивается в ранней стадии развития только низкими звуками, понижение восприятия высоких звуков наступает лишь в дальнейшем. Аналогичные данные приведены Красснигом при опухолях в области ядер кохлеарного нерва. У 15 больных, у которых имелись энцефалитические очаги или кровоизлияния в области ствола мозга, Крассниг обнаружил значительное понижение слуха на звуки до 2048 гц при сохранении хорошего восприятия более высоких звуков; восприятие разговорной речи больше страдало, чем шепотной. М. Ф. Цытович обнаружил аналогичное поражение слуха у 4 из 5 больных невритом при инфлюэнце, отравлении рыбой и при туберкулезе.
Нилен (Nylen) анализировал состояние слуха при опухолях мозга у большого числа больных в нейро-хирургической клинике Оливеркрона (Olivercrona). Результаты показали, что преимущественное или изолированное понижение на низкие звуки представляет собой частое явление. Такое состояние слуха сейчас известно под названием басовой тугоухости, предложенным В. И. Воячеком. Такая тугоухость, но при сохранении в норме костной проводимости, типична для заболеваний среднего уха; при неврите же имеется одновременное понижение костной проводимости, которая, по данным многих авторов, больше понижена, чем воздушная.
Чем же объяснить распространенное до сих пор мнение о том, что при поражении нерва или ядер страдает в первую очередь восприятие высоких звуков? Гравендел (Gravendeel), специально занимавшийся этим вопросом, пытается объяснить это тем, что при заметной басовой глухоте аудиограмма не дает истинного представления о потере слуха на низкие тоны. Больной, например, говорит, что он слышит С128, в действительности же он воспринимает не этот тон, а его обертон — С256; то же наблюдается при исследовании тонами в 256 и 512 гц. Это объяснение нельзя признать достаточным. Более вероятно, что басовая тугоухость, мало или совсем не отражающаяся на восприятии речи, может оставаться незаметной для больного и он обращается за помощью только тогда, когда уже понизилось восприятие высоких звуков.
Надо думать, что при одностороннем понижении слуха басовая тугоухость может ошибочно расцениваться как результат поражения звукопроводящего аппарата.
При нормальном слухе на другое ухо больной может сообщить неправильные данные при опыте Ринне и Швабаха, а также при измерении костной проводимости аудиометром. Нужно учитывать, что выключение здорового уха не всегда обеспечивается применяемой маскировкой.
Имеющиеся в настоящее время данные о характере понижения слуха при ретролабиринтном заболевании органа слуха диктуют особенную диагностическую настороженность к односторонней басовой тугоухости, если она не находит своего объяснения в отоскопической картине, т. е. в изменениях среднего уха. Это настороженность должна быть прежде всего направлена на точное определение костной проводимости на больное ухо, что при целенаправленном и повторном исследовании не представляет трудности.
Избирательное или преимущественное поражение отдельных звуков при неврите объясняется тем, что в стволе нерва, как указано выше, существует пространственное распределение проведения различных по высоте звуков. Преимущественное же поражение восприятия низких звуков связано, по-видимому, с тем, что волокна, проводящие раздражение от волосковых клеток кортиева органа верхнего завитка улитки, т. е. от зоны восприятия низких звуков, расположены по периферии ствола нерва и первые поддаются воздействию сдавления или в них раньше прорастает опухоль. При распространении процесса на весь ствол нерва страдает восприятие всех звуков.
Исследование слуха при соблюдении требований методики и критической оценке аудиограмм позволяет получить ценные данные для дифференциальной диагностики между поражением улитки и нерва. Однако выявленные различия в аудиограмме характерны только для определенных стадий и форм заболевания. При распространенных или тяжелых поражениях как улитки, так и нерва различия в аудиограммах незначительны или они совсем сглаживаются.
Приведенными соображениями мы не ставим под сомнение несравненно более частое и резкое понижение на высокие звуки при заболеваниях звуковоспринимающего аппарата. Мы хотим лишь подчеркнуть сигнальное, а часто и диагностическое значение нервной басовой тугоухости. Как одну из ее клинических особенностей нужно рассматривать высокую лабильность, нередкую обратимость и преимущественную односторонность.
