Перспективы развития хирургии отслойки сетчатки. Основные направления
Благодаря пионерской работе многих офтальмологов, включая Gonin, Lincoff и других, была открыта базовая патофизиология регматогенной отслойки сетчатки. Разрыв сетчатки вызывается отслойкой стекловидного тела и тракцией, а периферическая сетчатка ответственна за токи жидкости, проникающей сквозь разрыв и отслаивающей сетчатку. Предстоит ответить еще на много фундаментальных вопросов, что будет оказывать важное влияние на нашу способность обнаруживать, предотвращать и лечить регматогенную отслойку сетчатки и ее осложнения.
Остается много противоречий относительно хирургического лечения этого заболевания. Противоречия усугубляются отсутствием проспективных рандомизированных клинических исследований, сравнивающих различные способы лечения. По этой причине многие споры касаются теории и философии, а не точных клинических данных. Мало сомнений в том, что наиболее минимальная операция с высокой эффективностью была бы операцией выбора. Высокая эффективность должна включать минимальные осложнения и неудобства, такие как индукция изменений рефракции (Lincoff, Kreissig). С этих позиций классическая радиальная губка или баллон остаются для многих золотым стандартом благодаря экстраокулярному характеру хирургии и низкой частоте осложнений. Общим для этих операций является экстраокулярное расположение объемного устройства, сопоставляющего или сближающего нейросенсорную сетчатку и пигментный эпителий/хориокапилляры. При сближении этих двух слоев ток жидкости под сетчаткой ограничивается, и насосное действие пигментного эпителия превосходит протекание жидкости сквозь разрыв сетчатки; следовательно, сетчатка прилегает.
Использование ретинопексии - это резервная процедура для дальнейшего предотвращения просачивания жидкости, вызывающая формирование рубца или адгезии этих двух слоев.
К сожалению, сегментарное пломбирование применимо не во всех случаях. Например, очень крупные задние разрывы трудно заблокировать снаружи. Гигантские разрывы сетчатки не поддаются наружному пломбированию, поскольку невозможно сопоставить слои; сетчатка просто отталкивается внутрь. Кроме того, операция может работать только в том случае, если все разрывы сетчатки могут быть хорошо визуализированы. Это может вызывать затруднения в глазах с непрозрачными средами или в случае, если интраокулярные линзы, остатки вещества хрусталика или другие проблемы препятствуют выявлению всех разрывов сетчатки.
Давайте рассмотрим эволюцию хирургических методик в будущем. Одним из многих препятствий к выполнению операций минимального пломбирования, а также пневморетинопексии и баллонирования, является сложность обнаружения всех разрывов в определенных глазах, как указано выше. Появятся новые методики, позволяющие визуализировать периферическую сетчатку, что сделает обнаружение разрывов более универсально возможным.
Новые технологии построения изображений, такие как баллистическая обработка, обещают получение транссклеральных оптических изображений высокого качества. Обычным путем невозможно четко видеть сквозь полупрозрачную ткань, такую как тонкая склера. Из-за рассеяния света образуется некачественное изображение. Свет проходит сквозь ткань, но рассеяние представляет возможность получить и четкое изображение. Рассеянный свет задерживается по отношению к нерассеянному свету, несмотря на то, что эта задержка крайне мала. Возможность создания фемтосекундных оптических фильтров может теоретически отсечь этот рассеянный свет, базируясь на разнице во времени. В будущем такая баллистическая обработка обещает стать неинвазивным путем обследования области базиса стекловидного тела с высоким разрешением и будет особенно полезна в случаях узких зрачков, интраокулярных линз с фимозом передней капсулы и при других состояниях.
Транссклеральный датчик может применяться под местной анестезией и позволит тщательно обследовать периферию сетчатки с большим увеличением подобно тому, как сейчас применяется ультразвук.
Другие методики построения изображений, которые могут применяться для обнаружения разрывов сетчатки, включают более высокое разрешение и интраоперационную ультразвуковую биомикроскопию, которую легче применять. Ограничениями современных методик являются неудобство размещения зонда и громоздкое оборудование; но это должно измениться в будущем. Применение ультразвука не позволяет в буквальном смысле визуализировать разрывы сетчатки оптически; однако совершенно очевидно, что разрывы можно идентифицировать при помощи ультразвука, особенно с применением методик высокого разрешения. Также совершенствуются офтальмоскопические методики, позволяющие визуализировать сетчатку через оптические среды глаза; широкоугольная псевдоцветная сканирующая лазерная офтальмоскопия и подобные методики могут позволить неинвазивный скрининг отслойки сетчатки в офтальмологических учреждениях первичного звена, что позволит нам лечить отслойки до вовлечения макулы.
Такие широкоугольные устройства сканирующей лазерной офтальмоскопии в настоящее время не позволяют надежно визуализировать структуры кпереди от экватора глазного яблока; однако с их помощью можно рано выявлять отслойку сетчатки, что при соответствующей скрининговым устройствам простоте использования позволит пациентам получать лечение на более ранних стадиях отслойки, когда макула не вовлечена, и частота успеха выше. Сканирование с высоким разрешением, аналогичное используемому при магнитно-резонансной томографии (МРТ) сосудов головы и шеи, может стать доступным для изучения периферии сетчатки и помочь в локализации разрывов и профилактических мероприятиях. Функциональная МРТ может также улучшить наше понимание периферических тканей сетчатки. Эта методика может помочь проникнуть в суть метаболизма и дегенерации стекловидного тела и периферической сетчатки и может помочь нам в предсказании ситуаций риска ранней отслойки стекловидного тела и сетчатки.
Интраоперационные методики будут развиваться, включая еще более совершенные широкоугольные обзорные системы и применение в будущем стереоскопической эндоскопии, которая даст преимущества стереоскопического обзора и манипуляции с тканями, в настоящее время недоступные в современных эндоскопах. Новые лазеры могут помочь нам пересекать клапаны клапанных разрывов, устраняя тракции; если это станет возможным, может быть, отпадет необходимость в ретинопексии, и станут возможными минимальные манипуляции для блокирования разрыва. Электронные ножи и другие устройства позволят во время операции рассекать ткани атравматично и, следовательно, не индуцировать воспаление.
В будущем частота артифакии будет намного выше. Хирурги будут имплантировать аккомодирующие интраокулярные линзы (ИОЛ) для лечения пресбиопии. Совершенствование этих и других устройств замены хрусталика для лечения пресбиопии и, возможно, слабовидения увеличит количество глаз, прооперированных по поводу катаракты, а это, вероятно, повысит распространенность отслойки сетчатки. Технология аккомодирующих ИОЛ в настоящее время требует наличия интактной задней капсулы и капсулорексиса, так что следует учитывать затруднения визуализации периферической сетчатки с применением современных методик. Мультизональные ИОЛ для пресбиопии также будут затруднять нам обзор в будущем, когда их применение станет распространенным. Давайте рассмотрим клинические исследования будущего. Очевидно, что современная методология клинических исследований громоздкая, дорогая и требует очень интенсивной работы персонала. Каждый, кто принимал участие в исследованиях Национального института здоровья или фармацевтических компаний, знает это.
Планирование этих исследований занимает несколько лет, они, по определению, не могут тестировать новейшие методики и неприменимы к эволюционирующим методикам. Бумажная работа и инфраструктура, требуемые в настоящее время для проведения высококачественных клинических исследований, крайне обременительны и неэффективны. Давайте рассмотрим концепцию безопасной VPN (виртуальной частной сети). Представьте, что группы хирургов будут объединены в безопасную сеть и будут иметь доступ к общей базе данных. Представьте, что данные будут легко разыскиваться, потому что все данные будут компьютеризированы, и специальные программы, «черви» и Интернет-приложения будут обеспечивать компиляцию дооперационных данных, параметров операции и исходов, включая стандартизированную остроту зрения. Кроме того, будет возможно связаться с пациентом для определения качества жизни.
Хотя все процедуры невозможно стандартизировать, стандартизация может развиваться и может помогать нам собирать данные и результаты в реальном времени по мере лечения пациентов в Соединенных Штатах или во всем мире. Можно только предполагать, что возможность определения успеха и результатов в национальных и интернациональных масштабах сделает с нашими возможностями продвигать и понимать хирургические методики, когда такая информация будет доступна с минимальными затратами по сравнению с сегодняшними методиками клинических исследований. Сеть академических сообществ можно будет формализовать, и индивидуальные доктора смогут принимать участие в общей работе. Клиническая наука также будет развиваться по мере того, как мы узнаем больше о генетике и других кофакторах, предрасполагающих к отслойке сетчатки. Наши знания о том, кто находится в группе риска по отслойке сетчатки, остаются рудиментарными. Мы знаем, что имеется риск в парных глазах, особенно при определенных состояниях; но сохраняются значительные противоречия относительно роли профилактического лечения периферических изменений сетчатки, которые могут иметь отношение к отслойке сетчатки. Ясно, что по мере того, как мы больше узнаем о факторах риска, мы будем лучше понимать роль различных типов профилактики. В сочетании с более легкими путями проведения клинических исследований это позволит усовершенствовать алгоритмы профилактического лечения.
Пионерская работа Sawa и Tano из Осаки показала нам, что не инструментальное воздействие на само стекловидное тело, а инфузия жидкости является вероятной причиной уплотнения ядра и индукции катаракты после витрэктомии. При применении витреальной хирургии в глазах с относительно хорошим визуальным потенциалом побочный эффект в виде катаракты имеет важное клиническое значение. Наши показания к витрэктомии для лечения отслойки сетчатки и других заболеваний могут значительно расшириться, если мы сможем избегать развития катаракты в этих глазах.
Наконец, не будем забывать о фармакотерапии в области отслойки сетчатки. Одной из главных угроз для хирургов, занимающихся отслойкой сетчатки, является пролиферативная витреоретинопатия (ПВР). Это результат искаженного хода биологического процесса. Клеточные элементы уже в глазу, а в некоторых случаях в крови, пролиферируют, выделяют коллаген, что приводит к контракции. Этот биологический процесс приводит к формированию мембран, рецидивам отслойки сетчатки и макулярной складчатости. Было проведено обширное исследование классических антипролиферативных средств в плане снижения риска ПВР или ее ограничения. Этим препаратам, таким как 5-ФУ и дауномицин, свойственна токсичность. Вскоре мы будем применять методики молекулярной биологии и создания лекарств с заданными свойствами для разработки более совершенных антипролиферативных средств. Такие средства могут иметь форму молоточковидного рибозима, который расщепляет мРНК, вовлеченные в пролиферативные и другие процессы.
Эти типы лекарств подобны антисмысловым олигонуклеотидам, но, в отличие от последних, утилизируются внутриклеточно. Следовательно, их можно будет вводить внутрь глаза, где они будут оставаться активными в клетках в течение нескольких месяцев или дольше. Будут и другие способы блокирования этого биологического процесса, включающие воздействие на воспаление, пролиферацию и цитокиновые пути. Роль других клеточных путей в пролиферации и повреждении клеток исследуется многими учеными. Нам еще только предстоит использовать все преимущества молекулярного дизайна лекарств для ингибирования путей, задействованных в ПВР. Так, по мере выяснения роли цитокинов и разработки нетоксичных ингибиторов этих молекул мы смогли использовать эти знания для инги-бирования.
Подобным образом улучшится наше понимание того, что повреждает сетчатку после ее отслойки, и будут разработаны новые средства для стабилизации этой деликатной нервной ткани, что позволит достигать более высоких визуальных результатов даже при более длительно существующих отслойках сетчатки с вовлечением макулы. Мы сейчас можем создавать функциональные лекарства на основе пептидов и будем способны встраивать сигнальные пептиды в нановолокна и строить обучающую матрицу для стволовых клеток, чтобы заместить и восстановить клетки в макулах с поврежденными фоторецепторами. Прижизненная окраска флюоресцеином и другие клеточные и молекулярные технологии позволяют нам визуализировать патологию в живых клетках, так, например, мы можем проследить движение клеток in vivo при помощи флюоресцентной микроскопии и окрашивания цитоскелетным маркером. Понимание этих фундаментальных процессов поможет предотвращать и лечить интраокулярные пролиферативные заболевания, такие как ПВР.
Невозможно узнать, что таится в будущем. Все ускоряющийся прогресс научных открытий и желание ученых и офтальмологов помочь пациентам вселяют в нас уверенность в том, что будут созданы новые удивительные средства и методики, которые доставят нас туда, где мы не только никогда не были, но даже и не мечтали раньше.
