Секреторная и дренажная слезные системы обеспечивают производство и поддержание прекорнеальной слезной пленки и отток слезы из глаза. Их нормальное функционирование имеет важное значение для правильного оптического преломления, сохранения целостности роговицы и комфорта глаз.

Физиология выработки слезной жидкости и ее распределения требует правильного строения и подвижности век. Мигание распределяет слезы вертикально над глазной поверхностью. Оно также добавляет необходимые липидные компоненты из мейбомиевых желез и муцин из бокаловидных клеток конъюнктивы. Горизонтальный поток слезной жидкости к медиальному углу глазной щели направлен вдоль слезного мениска в области края век и обеспечивается правильным контуром и наложением века на глазное яблоко, а также работой механизма кругового насоса.

Обе эти функции могут быть нарушены при провисании или краевой деформации век.

Образование слезной жидкости, как правило, снижается с возрастом и часто коррелирует с клиническим синдромом сухого глаза, наблюдающимся в основном у пациентов пожилого возраста. Обата отмечает, что возрастные гистопатологические изменения слезной железы включают: ацинарную атрофию, преацинарный и перидуктальный фиброз, лимфоцитарную и жировую инфильтрацию, междольковую протоковую дилатацию и стеноз выводных протоков в конъюнктивальном своде. Механизмы регуляции этих изменений пока не выяснены.

а) Слезная железа:

1. Эмбриология. Слезная железа впервые выявляется на 17 мм (6 нед.) эмбриональной стадии в виде твердых зачатков эпителия, образующихся из эктодермы верхнелатерального свода конъюнктивы. Мезенхима, образованная нервным гребнем, конденсируется вокруг этих зачатков. На стадии 19-21 мм (7 нед.) изначальная железа определяется как яйцевидное уплотнение эпителиальных зачатков, с окружающими их клетками мезенхимны. Слезная артерия проникает в железу на стадии 26 мм (7,5 нед.), а на стадии 27-28 мм (8 нед.) в эпителиальных зачатках появляется центральный проток.

В результате вторичного развития в течение 40-60 мм (11-12 нед.) плодной стадии образуется пальпебральная долька. Апоневроз леватора дифференцируется между 38 и 60 мм (9-11 нед.) стадиями, разделяя слезную железу на орбитальную и пальпебральную дольки. Железистые ацинусы развиваются в стадии 90 мм (13 нед.), в то время как разветвление железистой паренхимы продолжается. На этой стадии отмечается образование анастомоза между сенсорным слезным нервом и моторной частью скулового нерва. Образование протоков железы начинается примерно на 60 мм стадии (12 нед.), а полное развитие железы продолжается вплоть до 3 до 4 лет.

2. Слезная железа взрослого человека. Основная слезная железа обеспечивает главный водный секреторный компонент слезной пленки. Железа залегает в передней области глазницы под верхнелатеральным краем. Она расположена в неглубокой выемке лобной кости — ямке слезной железы. Железа анатомически делится на две части латеральным рогом апоневроза леватора. Орбитальная доля лежит позади глазничной перегородки и выше латерального рога апоневроза леватора. Она составляет примерно 20 мм в длину, 12 мм в ширину и 5 мм в толщину.

Секреторные ацинусы состоят из внутреннего цилиндрического слоя эпителиальных клеток и окружены базальным слоем миоэпителиальных клеток, которые способствуют выведению секрета. Секреция из орбитальной доли попадает в протоки (от 2 до 6), которые проходят через пальпебральную долю.

Пальпебральная доля имеет меньший размер и располагается ниже за апоневрозом леватора, где проникает в латеральную часть верхнего века. Она может быть идентифицирована при вывороте века со стороны его пальпебральной поверхности сразу за надвисочной конъюнктивой. Пальпебральная и орбитальные доли сливаются сзади, где железа огибает свободный край апоневроза. Секреторные канальцы орбитальной доли проходят вокруг заднего края латерального рога апоневроза леватора и через пальпебральную долю, где они сливаются с ее канальцами.

Эти канальцы выходят в виде 6-12 отверстий с верхнелатеральной поверхности конъюнктивы на 4-5 мм выше тарзальной пластинки. Рассечение конъюнктивы в верхнелатеральной области века или удаление выпавшей пальпебральной дольки может привести к потере секреторной функции.

Слезная железа является серозной железой розоватосерого цвета с дольчатой поверхностью. Она состоит из ацинусов, расположенных в многочисленных дольках и дренируется многочисленными канальцами. Несмотря на то, что гистохимические данные свидетельствуют о выделении как серозного, так и слизистого секрета клетками железы, недавние исследования показывают, что железа имеет в основном серозную природу. Ацинусы окружены миоэпителиальными клетками, которые обеспечивают сжатие, помогая выделению секретируемой жидкости в трубчатую дренажную систему.

Области вокруг трубочек заполнены фиброзно-жировой тканью. Несмотря на то, что у железы отсутствует капсула, ее отдельные части покрыты слоем соединительной ткани, соединенным с надкостницей глаза. Этот слой может быть разделен на перегородки, которые проникают в железу между дольками. Слезные ацинусы впадают в канальцы (от 2 до 6), которые выходят из орбитальной части, проходят через пальпебральную часть и открываются в верхний свод конъюнктивы. Дополнительные канальцы, формирующиеся в пальпебральной части железы, открываются независимо друг от друга в верхний свод.

Слезный нерв передает сенсорные стимулы болевой и температурной чувствительности через тройничный нерв. Чувствительные волокна выходят из железы сзади, прилегая ко входу в слезную артерию. Они направляются в составе слезного нерва к глазной ветви тройничного нерва, а затем к тройничному ганглию. В области ганглия нервы образуют синапсы с нейронами, которые направляются назад через покрышку моста к спинальным ядрам тройничного нерва. Дополнительные волокна проходят к таламусу, а также к различным моторным ядрам моста и мозга.

Парасимпатические секретомоторные волокна образуют более сложный путь. Эти волокна выходят из слезного ядра моста, примыкающего к верхнему слюнному ядру. Затем, пройдя через мост, они выходят из вентролатеральной части ствола в области мостомозжечкового угла в виде промежуточного нерва, вместе с моторным корешком лицевого нерва. Промежуточный нерв входит в слуховой канал и направляется к коленчатому ганглию. Здесь парасимпатические волокна присоединяются к сенсорным нейронам, образуя большой поверхностный каменистый нерв. Этот нерв проникает в среднюю черепную ямку через щель в лицевом канале. Он направляется вперед под твердой мозговой оболочкой и поворачивает латеральнее ко внутренней сонной артерии.

В этом месте нерв соединяется с глубоким каменистым нервом, несущим постганглионарные симпатические волокна от верхнего шейного ганглия, и вместе с ним образует нерв крыловидного канала (видиев нерв). Этот нерв проходит через крыловидный канал и пересекает крылонёбную ямку. В крылонёбном ганглии парасимпатические волокна образуют синапс.

Постганглионарные парасимпатические волокна покидают крылонёбный ганглий в составе небольших крылонёбных нервов, часть которых направляется вдоль множественных пучков верхнечелюстной ветви тройничного нерва. Эти волокна проникают в глазницу через нижнюю глазничную щель различными путями. Некоторые из них объединяются со скуловым нервом, отходящим от верхнечелюстного нерва и проникающим в глазницу через нижнюю глазничною щель. Этот нерв дополнительно разделяется на несколько ветвей (скулово-височную и скулово-лицевую), которые постепенно поднимаются вдоль латеральной стенки глазницы, внутри расщепления надкостницы. Одна или несколько небольших ветвей направляются вверх от скулового нерва, прободают латеральный рог апоневроза леватора и объединяются со слезным нервом перед входом в слезную железу.

Связь между скуловым и слезным нервами обнаруживается не всегда, а ветви скулового нерва могут разветвляться и проникать непосредственно в слезную железу.

Предполагалось, что скуловой нерв самостоятельно обеспечивает парасимпатическую секретомоторную иннервацию слезной железы, тем не менее, его нарушение во время латеральной орбитотомии обычно не приводит к сухости глаз. Раскелл как анатомически, так и физиологически продемонстрировал наличие прямого перехода парасимпатических волокон от крылонёбного ганглия к слезной железе у обезьян. Эти волокна проходят через тонкую сеть орбитальных нервных волокон — глазничных ветвей, или через ретроорбитальное вегетативное сплетение.

У людей тонкие нервные волокна, предположительно из ретроорбитального сплетения, направляются вдоль слезной артерии к слезной железе, независимо от слезного нерва. Кроме того, существуют экспериментальные доказательства того, что у кошки секретомоторные волокна могут также проходить в слезном нерве. Таким образом парасимпатическая иннервация железы может реализоваться по меньшей мере тремя потенциальными путями: вдоль ветвей ретроорбитального сплетения (либо самостоятельно, либо со слезным нервом); вдоль глазничных ветвей напрямую из крылонёбного ганглия; или через скуловой нерв. Относительный вклад этих путей в организме человека остается неясным. Наряду с афферентной дугой, проходящей через тройничный нерв, эти парасимпатические эфферентные пути, обеспечивают рефлекторное слезотечение.

Слезная железа покрыта тонкой псевдокапсулой из соединительной ткани, которая является продолжением междольковых перегородок. Этот слой играет важную роль в хирургическом лечении опухолей слезной железы. Волокнистые междольковые перегородки внутри железы выходят вверху за пределы капсулы в виде рыхлых соединительнотканных тяжей, которые прикрепляют железу к надкостнице лобной кости. Их иногда называют связками Соммеринга. Наибольшая поддержка железы, однако, обеспечивается связкой Уитнелла и латеральным рогом апоневроза леватора, который располагается между двумя долями. Волокна связки Уитнелла проходят через орбитальную долю, где вплетаются в соединительную ткань железы перед прикреплением к латеральной стенке глазницы.

Некоторые перегородки из латеральной поддерживающей системы глазницы, связанные со слезной артерией и нервом, поддерживают заднюю часть железы с помощью нижней связки Швальбе. Разрыв связки Уитнелла или других поддерживающих структур при птозе или в ходе орбитальной хирургии может привести к опущению слезной железы. Хотя некоторые авторы говорят о необходимости резекции железы в косметических целях, ее рефиксация является предпочтительней и исключает риск послеоперационного синдрома сухого глаза. Во время хирургии века слезные железы можно отличить от жировой ткани, но иногда они могут быть ошибочно приняты за преапоневротический внеконусный жировой карман и случайно вырезаны во время проведения блефаропластики.

Несмотря на то, что в верхнем веке нет латерального жирового кармана, в некоторых случаях наблюдается тонкая поперечная жировая подушка, покрывающая передний полюс слезной железы.

В дополнение к основной слезной железе в собственном веществе конъюнктивы век расположены добавочные железы. Несмотря на широко распространенное мнение о том, что они участвует в основной слезной секреции, недавние исследования показали, что они также реагируют на рефлекторную стимуляцию. Добавочные железы включают примерно 20-40 желез Краузе, располагающихся в верхнем своде конъюнктивы. Хотя предполагается, что в нижнем своде присутствует 6-8 добавочных желез, Ховс и Дорцбах не смогли идентифицировать эти железы в нижнем веке. 3-4 добавочные железы Вольфринга расположены вдоль верхней тарзальной границы в верхнем веке и легко определяются во время процедуры рецессии верхнего века.

Муциновый слой слезной пленки образуется бокаловидными клетками, сконцентрированными в области свода конъюнктивы. Во время операций на веках необходимо избегать повреждения добавочных желез. Некоторые операции, такие как процедура Фазанелла-Серват или задняя тарзоконъюнктивальная резекция при устранении птоза, имеют повышенный риск повреждения этих структур.

Поверхностный липидный слой добавляется к слезной пленки мейбомиевыми железами и, в меньшей степени, железами Цейса и Молля. Мейбомиевы железы являются сальными и располагаются в пределах тарзальной пластинки: около 25-30 желез в верхнем веке и около 15-20 в нижнем. При воспалении они способны к атавистической метаплазии, которая может привести к появлению волосяных луковиц, клинически определяемых как приобретенный дистихиаз. Железы Цейсса также являются сальными. Они ассоциированы с ресничными фолликулами. Железы Молля являются экзокринными потовыми железами. На каждый ресничный фолликул приходится одна железа. Как и железы Цейса, железы Молля секретируют свои выделения вокруг ресничного стержня.

б) Слезная дренажная система:

1. Эмбриология. Слезная дренажная система начинает развиваться на 7 мм эмбриональной стадии в виде носоглазничной щели или канавки, ограниченной сверху латеральным носовым отростком, а с низу верхнечелюстным отростком. В течение 8-9 мм стадии (32-34 день) лобноносовой и верхнечелюстной отростки развиваются в виде мезенхимальных складок, проходящих от глаз вперед к носовой яме. Носоглазничная щель содержит утолщенный канатик эктодермы, который углубляется в месте прорастания вверх верхнечелюстного отростка и его слияния с лобноносовым отростком. По мере того как щель медленно сглаживается выростами прилежащих тканей канатик углубляется и остается связанным с поверхностью эпителия только с двух концов в течение 13-14 мм (6 нед.) эмбриональной стадии.

Верхний конец канатика медленно увеличивается, формируя слезный мешок, а две клеточных почки растут по направлению к краю век, образуя каналец. В некоторых случаях формируются дополнительные почки, которые могут развиться в дополнительный каналец, свищ или дивертикул. Дифференциальный латеральный рост канальцев приводит к образованию медиального угла глазной щели и слезного мясца.

Васкуляризация твердого эпителиального канатика начинается в слезном мешке в течение 60 мм (12 нед.) плодной стадии, но в некоторых случаях может начинаться на стадии 28 мм (8 нед.). Процесс формирования сосудов происходит путем распада клеток центрального канатика и протекает в проксимальном направлении от канальца, дистальнее нижнего носослезного канала. Остатки эпителиального канатика располагаются внутри просвета в виде складок клапанного типа. Из столбчатого эпителия развивается мешочек и проток, а слизистая оболочка и бокаловидные клетки с этого момента перестают идентифицироваться. Из-за более быстрого роста верхней челюсти, относительно лобной кости, происходит латеральное смещение нижнего века.

Это приводит к тому, что нижний каналец растягивается в латеральном направлении и в дефинитивном веке его нижнее отверстие лежит на 1 -2 мм латеральнее верхнего. Каналец вдоль своего хода постепенно окружается плотным слоем соединительной ткани и поперечнополосатыми мышечными волокнами, которые в конечном итоге становятся мышцей Горнера и мышцей Риолана.

Проксимальный и дистальный концы слезной дренажной системы остаются закрытыми мембраной. В области отверстия эта мембрана образована внутренним слоем канальцевого эпителия и наружным слоем конъюнктивального эпителия. Задняя область слезного канала направляется к носовой полости, от которой она отделяется тонкой мембраной Гаснера, образованной внутренним слоем слезного эпителия и наружным слоем слизистой оболочки носа. При рождении эта мембрана не имеет отверстия в 60-70% случаях, и обычно открывается в течение первого месяца жизни. У некоторых детей в мембране Гаснера может не образовываться отверстие, в случае чего требуется зондирование, для уменьшения эпифоры. Как минимум у 60% детей слезный аппарат образует заметный угол в месте перехода мешочка в каналец.

Этот изгиб может быть направлен латерально, кпереди или кзади, и может объяснить высокую частоту ложных канальцев и неудачных зондирований в этой возрастной группе. В большинстве случаев при врожденной непроходимости носослезного канала механическое создание отверстия является ненужной процедурой, так как форсированное промывание часто перфорирует Гаснерову мембрану.

2. Слезная дренажная система взрослого человека. У взрослого слезная дренажная система расположена в передней нижнемедиальной области глазницы. Слезный мешок залегает в углублении — ямке слезного мешка. Она ограничена спереди передним слезным гребнем лобного отростка верхнечелюстной кости, а сзади задним слезным гребнем слезной кости. Размер ямки довольно вариабелен и обычно составляет 14-16 мм по вертикали, 4-8 мм в переднезаднем направлении и 2-4 мм вглубь. Нижний конец ямки открывается в костный носослезный канал. Этот канал ограничен верхнечелюстной костью спереди, сзади и латерально. На медиальной стороне он обычно ограничен слезной костью сверху и нижней носовой раковиной снизу.

Диаметр канала составляет в среднем 5,6 мм в переднезаднем направлении и 5,0 мм в поперечном, различаясь в пределах 2-10 мм, и имеет немного меньшие размеры у женщин. Канал направляется вниз и слегка назад под углом около 15-30° к фронтальной плоскости и составляет примерно 11-15 мм в длину. Он проникает в носовую область на 25-30 мм позади латерального края передних ноздрей, под углом 78° к плоскости дна носа.

3. Слезная точка и каналец. Слезная выделительная система состоит из точки, канальца, слезного мешка и носослезного протока. Слезы собираются в медиальном углу глазной щели, откуда стекают в точки верхнего и нижнего века. Верхняя и нижняя точки небольшие и составляют около 0,3 мм в диаметре. Верхняя точка лежит в 4,5-6,0 мм от медиального угла глазной щели, а нижняя — 5,5-6,5 мм. Каждая точка расположена в вершине небольшого сосочка. Канальцы от каждой точки направляются вертикально и проходят примерно 2 мм до расширения, названного ампулой. В горизонтальной части каналец составляет около 0,5-1,0 мм в диаметре и расширяется медиально от ампулы в сторону медиального угла глазной щели. Канальцы составляют около 8 мм в длину в верхнем веке и 9 мм в нижнем.

Они проходят чуть ниже края века и располагаются спереди от ножки медиальной кантальной связки. Канальцы направляются медиально и проходят либо сквозь волокна ножки, либо вокруг них (над верхним веком и под нижним) в область, расположенную за кантальной связкой. Далее они проходят в сторону слезного мешка в пределах соединительной ткани задней порции кантальной связки. Канальцы покрыты фиброзной тканью.

В 90-94% случаев два канальца объединяются под углом около 57-65°, формируя общий каналец. Такер и соавт. отметили, что общий каналец резко поворачивает вперед, образуя угол около 118°, при прохождении через заднюю порцию медиальной кантальной связки, перед входом в слезный мешок под углом 58°. Они предположили, что это способствует формированию функционального клапаноподобного механизма. Отличное мнение было высказано Какизаки и соавт., согласно которому, общий каналец входит в мешок почти перпендикулярно. Общий каналец имеет среднюю длину около 1-2 мм, а его внутренняя выстилка образует тонкие складки.

В другом докладе Какизаки сообщалось, что в образцах кадаверных глаз японцев более половины длины общего канальца располагалось в пределах стенки слезного мешка, а истинные структурные клапаны отсутствовали вокруг внутреннего устья. Авторы предположили, что эти факторы, наряду с изменениями толщины слезного мешка, индуцированными симпатической и парасимпатической иннервацией, обеспечивают функциональный механизм клапанного типа.

На протяжении всей длины, канальцы покрыты слоем соединительной ткани, предотвращающей их сжатие. При сокращении круговой мышцы и закрытии век они становятся извилистыми и запутанными, образуя складчатую структуру, которая помогает закупоривать канальцевые каналы. Во время осмотра веко должно быть натянуто латерально, с целью выправления этих каналов для предотвращения повреждения их складчатых стенок. Вдоль своего хода канальцы окружены сзади и снизу тонкими волокнами мышцы Риолана. Спереди и сверху канальцы обоих век покрыты утолщенными участками претарзальных круговых мышц. Эти волокна контактируют с канальцами при прохождении последних вокруг кантальной ножки. Претарзальные волокна постепенно оборачиваются вокруг канальцев и залегают вдоль их задней поверхности, где сливаются с мышцами Риолана.

Эти объединенные пучки сливаются на уровне общего канальца, формируя мышцу Горнера, которая направляется назад к заднему слезному гребню.

Непосредственно перед входом в слезный мешок общий каналец немного расширяется, образуя синус Майера. Затем он проникает в заднелатеральную стенку слезного мешка через общее внутреннее отверстие. Примерно в 4% случаев два канальца встречаются во внутреннем отверстии, не формируя общий каналец, и примерно в 2% случаев они проникают в мешок независимо. Во внутреннем отверстии каналец открывается под углом, формируя складку, часто называемую клапаном Розенмюллера. Наличие этого клапана является спорным вопросом, так как согласно данным, через этот участок осуществляется ретроградный отток. Тем не менее, во многих случаях дакриоцистита и врожденной кисты слезного мешка, при котором отсутствует самопроизвольная декомпрессия слезного мешка, наблюдается функциональный барьер для обратного оттока от слезного мешка к своду конъюнктивы.

Это барьер также предотвращает ретроградный отток слезной жидкости из мешка и более характерен для детей, чем для взрослых. При непроходимости носослезного канала в результате отека или воспаления, наличие этого барьера предотвращает отток слизи, а также обеспечивает появление дакриоцистита, сопровождающегося абсцессом. Как упоминалось выше, угловатость входа общего канальца может способствовать этому явлению. Используя субтракционную дакриоцистографию, Язич и соавт. показали, что в 83% случаев дакриоцистита вместе с расширением слезного мешка был увеличен угол между общим канальцем и слезным мешком. И наоборот, при отсуствии расширения слезного мешка общий каналец входил в мешок под большим углом. Это открытие не только подтверждает ранее высказанное Такером предложение, но также должно учитываться при зондировании пациентов с дакриоциститом.

4. Слезный мешок. Слезный мешок представляет из себя мембранный канал, выстланный видоизмененным нересничным эпителием дыхательных путей. Он расположен в углублении — ямке слезного мешка, образованной лобным отростком верхнечелюстной кости и слезной костью. Ямка ограничена с переднемедиальной стороны передним слезным гребнем верхнечелюстной кости, а заднемедиально — задним слезным гребнем, который представляет собой вертикальный выступ слезной кости. Костная ямка образована более толстой верхнечелюстной костью спереди и очень тонкой слезной костью сзади, где может составлять лишь 0,1 мм в толщину.

Во время дакриоцисториностомии вход в носовую полость с кровоостанавливающим средством легко обеспечивается через эту тонкую заднюю часть. Тем не менее, в некоторых случаях, слезно-верхнечелюстной шов может быть расположен более кзади, а ямка располагается в более толстой верхнечелюстной кости, что особенно характерно для представителей азиатской внешности. В этих случаях для обеспечения прохода в носовую полость может потребоваться истончение кости бором.

Переднее расширение воздушных ячеек решетчатой пазухи часто располагается медиальнее ямки слезного мешка и может залегать спереди от переднего слезного гребня. Блэйлок обнаружил, что в 93 % случаев эти ячейки расположены спереди от заднего слезного гребня и в 40 % случаев спереди слезно-верхнечелюстного шва. Здесь эти воздушные ячейки залегают рядом с верхней частью слезного мешка. Они могут быть проколоты во время шунтирования слезной кости и, если этот дефект не будет замечен, слезный мешок вместо носовой полости будет открываться в решетчатые синусы.

Помещение ватного тампона или элеватора-распатора в носовой проход и надавливание на латеральную стенку в области слезного мешка позволяет различить обнаженную слизистую оболочку носа и начинающуюся решетчатую кость. При открытии слезного мешка в носовую полость медиальная стенка лабиринта решетчатой кости должна быть удалена, а створки слезного мешка соединены через синус, где они образуют анастомозы со слизистой оболочкой носа. Расположение дна передней черепной ямки довольно вариабельно, но как правило на 1-30 мм выше медиальной кантальной связки. В 21% случаев это расстояние составляет 3 мм или меньше. Таким образом, во время дакриоцисториностомии, медиальная кантальная связка должна быть отсоединена с особой осторожностью, так как она служит необходимым анатомическим ориентиром.

За исключением костной ямки слезного мешка в медиальной области, слезный мешок окружен сложной системой мягких тканей, ограниченной спереди и сзади передней и задней ветвями медиальной кантальной связки и накрытой сверху верхней ветвью. Глазничная перегородка каждого века распадается на несколько крыльев, которые прикрепляются к костным гребням и к ветвям медиальной кантальной связки. Таким образом, слезный мешок оказывается практически полностью заключен в пределах собственного септального компартмента, изолированного как от век, так и от глазницы. Плотная фиброзно-соединительная ткань соединяет мембранный мешок с его незамкнутыми стенками. Глубокая головка пресептальной круговой мышцы в верхнем веке прикрепляется к верхней ветви кантальной связки и за счет этого может влиять на перемещение жидкости в слезном мешке.

Кроме того, мышца Горнера прикрепляется к задней ветви связки и к заднему слезному гребню, а также к заднелатеральной стенке слезного мешка. Сокращение круговой мышцы может изменять объем слезного мешка. Нижний край медиальной кантальной связки не примыкает к носослезному каналу, в следствие чего самый нижний сегмент слезного мешка покрыт только глазничной перегородкой. Эта часть мешка механически наиболее слабая и более уязвима для развития свищей при дакриоцистите.

Слезный мешок составляет 4-6 мм в диаметре и около 12-15 мм по вертикали. Он простирается на 3-5 мм над медиальной кантальной связкой и на 9-10 мм ниже связки к отверстию носослезного канала. Мешок отделен от прилегающей слезной фасции тонким слоем рыхлой соединительной ткани, содержащим венозное сплетение, и выстлан двойным слоем столбчатых эпителиальных клеток. Мешок, как правило, располагается в полусжатом состоянии, но при частичной или полной закупорки носослезного протока он может быть расширен до объема, во много раз превышающего его нормальный размер. На входе в носослезный канал мешок сужается, образуя перешеек.

5. Носослезный проток. Носослезный проток начинается у входа в костный канал. Он проходит в пределах верхнечелюстной кости вдоль медиальной стенки верхнечелюстной пазухи к носовому отверстию под нижней носовой раковиной. Проток составляет около 3,5-4 мм в диаметре и имеет общую длину 16-22 мм, начиная от места его соединения со слезным мешком. Примерно 11-15 мм протока располагается в пределах костного участка носослезного канала, а оставшиеся 3-5 мм расположены в мембранном сосочке в пределах нижнего носового хода. Канал выстлан двухслойным цилиндрическим эпителием, аналогично слезному мешку. Венозное сплетение окружает слезный мешок и проток и связано с венами нижней носовой раковины.

Грэссл и соавт. предположили, что в виду меньшего размера носослезной дренажной системы у женщин, они более предрасположены к развитию обструкции носослезного протока. Это предположение согласуется с клиническими наблюдениями. Согласно описаниям, складки слизистой оболочки расположены в пределах слезного протока, но их присутствие, тем не менее, отмечается не всегда и является довольно противоречивым.

При прохождении протока к носу, он направляется кзади под углом 15-30° к фронтальной плоскости и слегка латерально. Угловатость хода важно учитывать при осмотре носослезного протока для того, чтобы избежать прохождения травмирующего зонда в подслизистом слое и образования рубца. Тем не менее, в некоторых случаях, эта ориентация может быть вертикальной или даже немного более медиальной или латеральной, в зависимости от расстояния между углами глаз. У маленьких детей может присутствовать угол в области перехода от мешка к канальцу, что представляет большую трудность для осмотра. Носовое отверстие носослезного протока расположено под нижней носовой раковиной на 25 мм позади переднего носового отростка, на 30-35 мм от наружных ноздрей, и на 4-18 мм выше носового дна.

До проникновения в слизистую оболочку носа слезный проток имеет вид частично развитого сосочка. Складка слизистой оболочки в концевом отверстии протока образует слезную складку или клапан Гаснера. Эта структура присутствует в 80 % случаев при нормальном строении глаза. Канал может быть поврежден при трансназальной полипэктомии или создании носо-антрального окна для обеспечения дренажа верхнечелюстной пазухи.

6. Механизм слезного насоса. Функцией слезного выделительного насоса является проведение слезной жидкости через дренажную систему в нос. Его точные физиологические особенности остаются до конца не изученными. Джонс и Уобиг показали, что во время мигания века при сокращении круговой мышцы, ампула закупоривается и каналец сжимается, что позволяет протолкнуть слезу в сторону слезного мешка. В то же время они предположили, что слезный мешок расширяется за счет сжатия претарзальной круговой мышцы, прикрепленной к его латеральной стенке, создавая отрицательное давление. Поток слез, таким образом, попадает в мешок и направляется по каналу вниз к носу.

С помощью высокоскоростной фотографии, Доан описал другой механизм продвижения слезной жидкости. Он показал механическую непроходимость отверстия на начальной стадии закрытия века, сопровождающуюся компрессией канальцев и слезного мешка при сжатии круговой мышцы. Таким образом, сжатие слезного дренажного канала обеспечивает проталкивание слез в нос без фазы всасывания, описанной Джонсом и Уобигом.

С помощью эндоскопической визуализации стенок слезного мешка и воздушного пузыря в области носослезного отверстия, Бекер описал более сложный процесс изменения давления слезной дренажной системы. Он показал, что при закрытии века и сокращении круговой мышцы канальцы закрываются, а верхняя часть слезного мешка расширяется за счет перемещения наружной стенки латерально, в результате чего создается отрицательное давление внутри мешка. В то же время нижняя часть мешка сжимается и в результате отрицательное давление в верхней части мешка обеспечивает попадание слезы в каналец. Во время открытия века и расслабления круговой мышцы каналец открывается, верхняя часть мешка сжимается, клапан Розенмюллера закрывается, а нижняя часть мешка расширяется.

Таким образом положительное давление в верхней части мешка и отрицательное давление в нижней обеспечивают продвижение слезной жидкости вниз по дренажной системе в нос.

Противоположная точка зрения утверждает, что работа носослезного насоса обеспечивается положительным давлением в мешке. На основе гистологических, иммуногистохимических и электронномикроскопических исследований слезной дренажной системы, Тале и соавт. обнаружили, что стенки мешка состоят из коллагеновых пучков с упругими и ретикулярными волокнами, расположенными по спирали. Широкие слоистые васкуляризированные сплетения располагаются в пределах этой спиральной системы и соединяются с кавернозной тканью нижней носовой раковины в области нижнего слезного канала и клапана Гаснера.

Эти авторы предположили, что при закрытии века и сокращении круговой мышцы свод слезного мешка, растягиваясь, перемещается вверх и латерально. Кроме того, такое смещение в сочетании с медиальным прикреплением мешка и спиральным расположением фибриллярной структуры стенок может «выжимать» мешок и, таким образом, продвигать слезы внутри носослезного протока. Кроме сосудистого сплетения, которое играет определенную роль в динамике и всасывании слезной жидкости, носослезная система также содержит эпителиальную выстилку с микроворсинками и серознослизистыми железами. Паулсен предложил концепцию более активного механизма оттока слез за счет контроля вегетативной системой через кровеносные сосуды (кавернозные тела слезного мешка), которые обеспечивают регуляцию размера полостей слезной системы и опосредуют таким образом отток слезной жидкости.

При воспалительных процессах в области глаз или носа может развиться отек слизистой оболочки с реактивной гиперемией и временной непроходимостью слезных путей. Это говорит о наличии сложного механизма обратной связи, включающего сенсорные нервы, иннервирующие большинство структур дренажной системы, начиная с роговицы и заканчивая слезным кавернозным телом. Такой механизм может обеспечить важный защитный рефлекс, контролирующий слезный дренаж.

Учитывая мышечную анатомию медиальной кантальной области, становится очевидным, что мышца Риолана, в сочетании с претарзальной и пресептальной круговыми мышцами и мышцей Горнера, может оказывать значительное влияние на движение жидкости внутри слезной дренажной системы. Во время мигания наблюдается сжатие ампул и канальцев, а также расширение дна слезного мешка. Сжатие и складывание только проксимальных канальцев является достаточным, для предотвращения переполнения системы. Так как каждый каналец может вмещать приблизительно по 0,3 мл слезной жидкости, механизм насоса потенциально способен продвигать 1 мл на каждые 3-4 мигания.

в) Клинические корреляции. Закупорка носослезного протока во взрослом возрасте часто является результатом воспалительного фиброза его стенок. Клинически, это приводит к прерывистому или полному отсутствию слезотечения, а иногда и дакриоциститу. Как правило, это может быть связано с непроходимостью канальцев, но также непроходимость может рассматриваться как изолированное расстройство. Предоперационная оценка имеет важное значение для точного определения места закупорки и наиболее подходящего хирургического метода лечения. Рентгенография и УЗИ часто используются при оценке патологии носослезного канала. В большинстве случаев процедура дакриоцисториностомии проводится при расположении дефекта в нижней части слезного мешка или канала.

При закупорке канальцев может осуществляться их восстановление, тем не менее, во многих случаях для облегчения слезотечения, появляется необходимость проведения конъюнктивальной дакриоцисториностомии с размещением трубки Джонса.

Врожденная непроходимость носослезного протока, как правило, связана с неперфорированной мембраной Гаснера в области носового отверстия слезного канала. Спонтанное раскрытие этой мембраны обычно происходит в 6 месяцев у большинства детей с данной патологией. Если непроходимость имеет персистентный характер, то между 6 и 12 месяцами проводится зондирование. Чтобы избежать формирования ложного прохода, зонд должен быть визуализирован в нижнем проходе. Перелом нижней носовой раковины может увеличить вероятность успешного проведения данной процедуры.

- Также рекомендуем "Гистология глазницы в срезах"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 22.6.2023