Лечение клеточной атипии шейки матки у беременных - тактика
На рисунке ниже представлено несколько ключевых моментов в лечении CIN у беременных. Самое главное — исключить микроинвазию. Важно установить диагноз CIN и исключить рак in situ, от этого будет зависеть тактика лечения. Мы выделяем следующие этапы ведения CIN.
• Этап 1. Кольпоскопическое исследование проводят беременным при обнаружении атипических клеток (за исключением атипических ВПЧ-отрицательных клеток).
• Этап 2. При тщательном проведении кольпоскопического исследования определяют необходимость прицельной биопсии.
• Этап 3. Если прицельная биопсия выявила рак in situ, следует определить необходимость тотальной биопсии, чтобы исключить инвазию. Это должны сделать гинеколог и патоморфолог совместно.
Тактика при плоскоклеточных атипиях шейки матки
При нормальных показателях цитологического скрининга до родов повторное исследование обязательно после родов. У больных при выявлении атипических плоских клеток неопределенного значения в мазке из цервикального канала и при выделении ДНК вируса проводят типирование ВПЧ.
Больным, у которых не было обнаружено ДНК ВПЧ, выполняют повторное цитологическое исследование через 6—8 нед. после родов. Беременным при выявлении атипических клеток эпителия низкой или высокой степени злокачественности либо клеток плоскоклеточного рака в мазке из цервикального канала при положительном ВПЧ-тесте требуется кольпоскопическое исследование.
Учитывая высокую частоту выявляемости ВПЧ в мазках при интраэпителиальном и микроинвазивном раке, проводить ВПЧ-тест при этих поражениях необязательно.
Если кольпоскопия не выявила патологии или показала CIN I степени, а в мазке из цервикального канала не обнаружены клетки высокой степени злокачественности, цитологическое исследование при кольпоскопии или без нее проводят повторно после родов.
При выявлении поражения высокой степени злокачественности или плоскоклеточного рака кольпоскопическое исследование повторяют на протяжении всей беременности. При выраженных стадиях дисплазии (CIN III степени) выполняют прицельную пункционную биопсию. При подтверждении диагноза повторные кольпоскопические исследования показаны в каждом триместре беременности. Если нет признаков прогрессирования заболевания, лечение начинают после родов.
Больным с подозрением на микроинвазию проводят конизацию или иссечение пораженной зоны с наложением циркулярного шва на шейку матки или без него. Если микроинвазия отсутствует, на протяжении всей беременности повторяют кольпоскопические исследования. При подтверждении микроинвазии результатами прицельной пункционной или тотальной эксцизионной биопсии проводят те же процедуры, что и при обнаружении злокачественного новообразования.
При некоторых обстоятельствах кольпоскопическое исследование не дает возможности полностью обследовать всю зону трансформации. При отсутствии серьезных поражений в исследуемой области и клеток плоскоклеточного рака и аденокарциномы in situ (AIS) в мазке с шейки матки кольпоскопическое исследование выполняют в каждом триместре беременности. В более серьезных ситуациях необходимо проводить эксцизионную или пункционную биопсию невидимой части пораженной области.
Тактика при железистых атипиях шейки матки
В мазках с шейки матки можно определить атипические железистые клетки без дополнительных уточнений, клетки AIS и даже клетки аденокарциномы. В 40 % случаев выявления в мазках с шейки матки атипических железистых клеток неопределенного значения (AGUS) уже имеются значительные изменения в ее ткани, причем более чем в 50 % случаев отмечено бессимптомное течение плоскоклеточного интраэпителиального поражения.
У женщин во время и после беременности трудно поставить диагноз только по цитологическому исследованию мазков с шейки матки. Недавно Chhieng и соавт. описали 30 беременных и 5 родильниц с AGUS. Из 27 наблюдаемых женщин 17 провели колыюскопию и биопсию. У 5 (29,4 %) женщин выявили CIN: у 3 — высокой степени злокачественности и у 2 — низкой.
У остальных (70,6 %) больных были диагностированы доброкачественные новообразования: хронический цервицит (n = 5), эндоцервикальные или эндометриальные полипы (n = 4), феномен Ариас-Стеллы(n = 2) и микрогландулярная гиперплазия (n =1). 10 пациенткам повторно провели цитологическое исследование мазков с шейки матки и лишь у 2 из них обнаружили AGUS.
Тем не менее было показано, что в 30 % случаев AGUS у беременных выявлены преинвазивные поражения, требующие тщательной оценки и наблюдения.
При беременности количество используемых методов диагностики ограничено. В отсутствие видимого поражения или при значительном увеличении шейки матки (бочковидная шейка матки) всем больным с AGUS проводят кольпоскопическое исследование с прицельной биопсией. Пациенткам с диагнозом плоскоклеточной атипии или AIS необходимо выполнять кольпоскопию па протяжение всей беременности.
Неизвестно, требуется ли клиновидная резекция области поражения и близлежащих участков шейки матки при выявлении AIS при прямой биопсии. В некоторых случаях при подозрении на AIS или плоскоклеточную атипию, обнаруженных при биопсии во время беременности, проводят петлевую электроэксцизию и/или конизацию скальпелем трансформированной зоны шейки матки.
Кольпоскопия не позволяет обнаружить поражения верхних отделов цервикального канала или эндометрия. Тем не менее выскабливание канала шейки матки, расширение шейки матки с раздельным диагностическим выскабливанием и эндометриальную аспирационную биопсию лучше проводит!) после родов.
После родов можно выполнить даже полную конизацию шейки матки. При обнаружении в мазке с шейки матки элементов воспаления, полипов, железистых гиперплазии или феномена Ариас-Стеллы, особенно при наличии атипических железистых клеток без дополнительных уточнений, при установлении гистологического типа опухоли требуется консультация цитолога. Если у беременных в мазке выявили атипические железистые клетки, но не смогли в ходе кольпоскопического исследования обнаружить участок поражения, то для обследования эндометрия и эндоцервикального канала проводят эндовагинальное УЗИ или МРТ органов таза.
Интранатальная гистерэктомия
Некоторые авторы описали выполнение интранатальной гистерэктомии (после кесарева сечения или родов через естественные родовые пути) у больных раком in situ или AIS. Поскольку нет убедительных данных о том, что у иммунокомпетентной пациентки есть риск быстрой прогрессии заболевания во время беременности, нецелесообразно срочно удалять патологический участок шейки матки.
Интранатальная гистерэктомия (плановая или срочная) может быть связана со значительной потерей крови. Более того, неопытные акушеры часто повреждают мочевой пузырь. Если рак in situ или AIS иссечены не полностью, невозможно исключить микроинвазию при родах через естественные родовые пути. Против рутинного выполнения интранатальной гистерэктомии при лечении дисплазии шейки матки у беременных свидетельствуют случаи послеродовой регрессии преинвазивного рака.
