Комбинированная гамартома сетчатки и пигментного эпителия: признаки, гистология, лечение, прогноз
Комбинированная гамартома сетчатки и пигментного эпителия также имеет достаточно характерные, хотя и вариабельные клинические признаки (1-41). Обычно ее считают врожденной ненаследственной аномалией; этиология этого состояния остается неизвестной. У некоторых пациентов это образование сочетается с системной патологией (28-41).
а) Клиническая картина. Наиболее характерным офтальмоскопическим признаком этого состояния является наличие серого образования сетчатки с нечеткими контурами, к которому тянутся извитые или выпрямленные кровеносные сосуды сетчатки; изменение хода сосудов, вероятно, обусловлено вторичной тракцией сетчатки, возникающей из-за чрезмерного количества глиальной ткани на поверхности образования. Чаще всего комбинированная гамартома сетчатки и ПЭС локализуется на диске зрительного нерва или вплотную к нему, но нередко она выявляется и в экстрапапиллярных зонах глазного дна. Размеры этой аномалии варьируют в широких пределах, от мелких, диаметром в один миллиметр, до массивных образований, имеющих размеры более десяти миллиметров. Степень снижения остроты зрения также вариабельна и зависит от размеров и локализации опухоли и выраженности тракций сетчатки. Большинство таких пациентов, попадающих к врачу, это маленькие дети, у которых при обследовании в школе отмечена низкая острота зрения.
Опухоли, локализующиеся в макулярной зоне, могут вызывать развитие косоглазия и амблиопии. Также причиной амблиопии может стать эктопия центральной ямки вследствие тракции. При любой локализации спереди от новообразования ближе к периферии глазного дна наблюдается характерное выпрямление патологически извитых кровеносных сосудов сетчатки. Локализующееся на периферии новообразование сопровождается развитием тракций сетчатки и может вызывать тракционную деформацию диска зрительного нерва. Комбинированная гамартома может вызывать ишемию периферических отделов сетчатки и вторичную периферическую неоваскуляризацию. Комбинированная гамартома обычно протекает стабильно, но излишняя глиальная пролиферация может приводить к возникновению тракций сетчатки и ухудшению зрения.
Другие осложнения, такие как появление экссудатов сетчатки и кровоизлияния в стекловидное тело, развиваются довольно редко. Почти во всех спорадических случаях наблюдалась односторонняя аномалия; двусторонние комбинированные гамартомы, как было установлено, обычно являются проявлением системной патологии, например, нейрофиброматоза 2 типа (41). Несколько лет назад новообразование, несколько схожее с комбинированной гамартомой, было описано как компонент нейрофиброматоза 2 типа (41). Недавно то же новообразование также было выявлено у пациентов с нейрофиброматозом 1 типа (36). Неясно, являются ли очаги глиоза сетчатки у пациентов с нейрофиброматозом классическими комбинированными гамартомами. Опубликованы единичные описания комбинированных гамартом в сочетании с синдромом Gorlin (33), невритом зрительного нерва (32), ювенильной назофарингеальной ангиофибромой (37) и бранхио-окуло-фациальным синдромом (38-40).
Основные опухоли, включаемые в дифференциальный диагноз - ретинобластома у детей и меланома хориоидеи у взрослых. Глиоз и тракции, столь характерные для комбинированной гамартомы, при этих опухолях обычно отсутствуют. Наиболее значимое неопухолевое заболевание в дифференциальном диагнозе - первичный и вторичный глиоз сетчатки. Нам встречались случаи, когда дифференциальная диагностика тяжелой тракционной макулопатии (тракционной ретинопатии с появлением поверхностных складок - surface wrinkling retinopathy) и комбинированной гамартомы была затруднена.
КОМБИНИРОВАННАЯ ГАМАРТОМА СЕТЧАТКИ И ПИГМЕНТНОГО ЭПИТЕЛИЯ: ЮКСТАПАПИЛЛЯРНЫЙ ТИП И ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ
Большинство комбинированных гамартом локализуются над диском зрительного нерва или прилегают к нему, хотя нередко встречаются гамартомы экстрапапиллярной локализации. В некоторых случаях диагноз носит лишь предположительный характер и, возможно, некоторые образования, отнесенные к комбинированным гамартомам, на самом деле развивались вследствие другой глазной патологии, например, воспаления или травмы.
Мелкая комбинированная гамартома у верхненосового края диска зрительного нерва у мужчины 40 лет.
Более крупная комбинированная гамартома, окружающая верхнюю половину диска зрительного нерва, у мужчины 45 лет.
Комбинированная гамартома с нижневисочной стороны от диска зрительного нерва у мужчины 32 лет. В области центральной ямки определяется небольшой интраретинальный экссудат, а с височной стороны от образования - тракция сетчатки.
Комбинированная гамартома с височной стороны от диска зрительного нерва у женщины 19 лет. Над образованием развился обширный глиоз, скрывающий пигментацию.
Обширная комбинированная гамартома над диском зрительного нерва и вокруг него, выявленная вскоре после рождения. Пациент находился под наблюдением в течение 16 лет, сколько-нибудь значимых изменений отмечено не было.
Микропрепарат комбинированной гамартомы: определяются утолщение прилегающей к диску зрительного нерва сенсорной сетчатки, интраретинальная пигментация, большое количество кровеносных сосудов и глиальная мембрана на нижней поверхности образования (гематоксилин-эозин, х10).
б) Диагностика. При флюоресцентной ангиографии наблюдаются выраженные изменения сосудов сетчатки, кровоснабжающих гамартому, и постепенное позднее прокрашивание самого новообразования. При ангиографии с индоцианином зеленым наблюдается лишь неспецифическая легкая пятнистая гиперфлюоресценция в позднюю фазу. При ОКТ определяются объемное образование неправильной формы и витреоретинальные тракции, вызывающие деформацию всех слоев сетчатки по типу зубьев пилы или складок (5-10).
в) Патологическая анатомия. Гистологически комбинированная гамартома локализуется в основном в сенсорной сетчатке или ткани диска зрительного нерва и образована комбинацией клеток пигментного эпителия, пролиферирующих кровеносных сосудов и глиальной ткани. Пролиферирующие клетки пигментного эпителия сетчатки могут формировать тубулоподобные структуры (11).
г) Лечение. Эффективных методов лечения комбинированной гамартомы не существует. У некоторых маленьких детей приносит эффект терапия амблиопии. В случае развития преретинального фиброза и кровоизлияний в стекловидное тело выполняется витрэктомия и пилинг мембран (12-18), но эта операция неэффективна, если изменения затронули все слои сетчатки. В редких случаях развития неоваскулярной мембраны возможно выполнение лазерокоагуляции.
Клинические примеры комбинированной гамартомы сетчатки и пигментного эпителия:
д) Список использованной литературы:
1. Gass JD. An unusual hamartoma of the pigment epithelium and retina simulating choroidal melanoma and retinoblastoma. Trans Am Ophthalmol Soc 1973;71: 171-185.
2. Schachat AP, Shields JA, Fine SL, et al. Combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium. Ophthalmology 1984;91:1609-1615.
3. Cosgrove JM, Sharp DM, Bird AC. Combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium: the clinical spectrum. Trans Ophthalmol Soc UK 1986; 105: 106-113.
4. Shields CL, Thangappan A, Hartzell K, et al. Combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium in 77 consecutive patients visual outcome based on macular versus extramacular tumor location. Ophthalmology 2008;115(12):2246-2252.
5. Ting TD, McCuen BW 2nd, Fekrat S. Combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium: optical coherence tomography. Retina 2002;22:98-101.
6. Shields CL, Mashayekhi A, Luo CK, et al. Optical coherence tomography in children. Analysis of 44 eyes with intraocular tumors and simulating conditions. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004;41:338-344.
7. Shields CL, Mashayekhi A, Dai VV, et al. Optical coherence tomography findings of combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium in 11 patients. Arch Ophthalmol 2005;123:1746-1750.
8. Huot CS, Desai KB, Shah VA. Spectral domain optical coherence tomography of combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2009;40(3):322-324.
9. Arepalli S, Pellegrini M, Ferenczy SR, et al. Combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium. Findings on enhanced depth imaging optical coherence tomography (EDI-OCT) in 8 eyes. Retina 2014;34(11):2202-2207.
10. Shields CL, Pellegrini M, Ferenczy SR, et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography (EDI-OCT) of intraocular tumors. From placid to seasick to rock and rolling topography. The 2013 Francesco Orzalesi Lecture. Retina 2014; 34(8):1495-1512.
11. McDonald HR, Abrams GW, Burke JM, et al. Clinicopathologic results of vitreous surgery for epiretinal membranes in patients with combined retinal and retinal pigment epithelial hamartomas. Am J Ophthalmol 1985:100:806-813.
12. Cohn AD, Quiram PA, Drenser KA, et al. Surgical outcomes of epiretinal membranes associated with combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium. Retina 2009;29(6):825-830.
13. Stallman JB. Visual improvement after pars plana vitrectomy and membrane peeling for vitreoretinal traction associated with combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium. Retina 2002;22:101-104.
14. Mason JO 3rd. Visual improvement after pars plana vitrectomy and membrane peeling for vitreoretinal traction associated with combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium. Retina 2002;22:824-825.
15. Inoue M, Noda K, Ishida S, et al. Successful treatment of subfoveal choroidal neovascularization associated with combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium. Am J Ophthalmol 2004;138:155-156.
16. Sapperfield DL, Gitter KA. Surgical intervention for combined retinal-retinal pigment epithelial hamartoma. Retina 1990;10:119-124.
17. Zhang X, Dong F, Dai R, et al. Surgical management of epiretinal membrane in combined hamartomas of the retina and retinal pigment epithelium. Retina 2010;30(2): 305-309.
18. Bruu C, Saitta A, Nicolai M, et al. Epiretinal membrane surgery for combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium: role of multimodal analysis. Clin Ophthalmol 2013;7:179-184.
19. Kahn D, Goldberg MF, Jednock N. Combined retinal-retina pigment epithelial hamartoma presenting as a vitreous hemorrhage. Retina 1984;4:40-43.
20. Font RL, Moura RA, Shetlar DJ, et al. Combined hamartoma of sensory retina and retinal pigment epithelium. Retina 1989;9:302-311.
21. Palmer ML, Carney MD, Combs JL. Combined hamartomas of the retinal pigment epithelium and retina. Retina 1990;10:33-36.
22. Mason JO 3rd, Kleiner R. Combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium associated with epiretinal membrane and macular hole. Retina 1997; 17:160-162.
23. Blumenthal EZ, Papamichael G, Merin S. Combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium: a bilateral presentation. Retina 1998;18:557-559.
24. Theodossiadis PG, Panagiotidis DN, Baltatzis SG, et al. Combined hamartoma of the sensory retina and retinal pigment epithelium involving the optic disk associated with choroidal neovascularization. Retina 2001;21:267-270.
25. Moschos M, Ladas ID, Zafirakis PK, et al. Recurrent vitreous hemorrhages due to combined pigment epithelial and retinal hamartoma: natural course and indocyanine green angiographic findings. Ophthalmologica 2001;215:66-69.
26. Helbig H, Niederberger H. Presumed combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium with preretinal neovascularization. Am J Ophthalmol 2003; 136:1157-1159.
27. Cebulla CM, Flynn HW Jr. Calcification of combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium over 15 years. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013; 251(5):1455-1456.
28. Sivalingam A, Augsburger J, Perilongo G, et al. Combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium in a patient with neurofibromatosis type 2. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991;28:320-322.
29. Destro M, DAmico DJ, Gragoudas ES, et al. Retinal manifestations of neurofibromatosis. Diagnosis and management. Arch Ophthalmol 1991;109:662-666.
30. Bouzas EA, Parry DM, Eldridge R, et al. Familial occurrence of combined pigment epithelial and retinal hamartomas associated with neurofibromatosis 2. Retina 1992;12:103-107.
31. Kaye LD, Rothner AD, Beauchamp GR, et al. Ocular findings associated with neurofibromatosis type II. Ophthalmology 1992;99:1424-1429.
32. Ticho BH, Egel RT, Jampol LM. Acquired combined hamartoma of the retina and pigment epithelium following parainfectious meningoencephalitis with optic neuritis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1998;35:116-118.
33. De Potter P, Stanescu D, Caspers-Velu L, et al. Photo essay: combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium in Gorlin syndrome. Arch Ophthalmol 2000; 118:1004-1005.
34. Kutsche K, Glauner E, Knauf S, et al. Cloning and characterization of the breakpoint regions of a chromosome 11;18 translocation in a patient with hamartoma of the retinal pigment epithelium. Cytogenet Cell Genet 2000;91:141-147.
35. Tsai P, O’Brien JM. Combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium as the presenting sign of neurofibromatosis-1. Ophthalmic Surg Lasers 2000;31:145-147.
36. Vianna RN, Pacheco DF, Vasconcelos MM, et al. Combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium associated with neurofibromatosis type-1. Int Ophthalmol 2001;24(2):63-66.
37. Fonseca RA, Dantas MA, Kaga T, et al. Combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium associated with juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Am J Ophthalmol 2001;132:131-132.
38. Demirci H, Shields CL, Shields JA. New ophthalmic manifestations of branchio-oculo-facial syndrome. Am J Ophthalmol 2005;139:362-364.
39. Badami A, Bianciotto CG, Shields CL, et al. Combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium in a child with branchial cleft cysts. J Pediatr Ophthalmol Strabism 2012;49, Online: e9-e11.
40. Kadaba P, Arepalli S, Shields JA, et al. Combined hamartoma of retina and retinal pigment epithelium in branchio-oto-renal syndrome. J AAPOS 2014;18:201-203.
41. Firestone B, Shields CL, Arias JD, et al. Bilateral combined hamartomas of the retina and retinal pigment epithelium as the presenting feature of neurofibromatosis type 2 (Wishart type). J Ped Ophthalmol Strabism 2014;51.
