Техника операции установки передней конструкции для фиксации шейного отдела позвоночника
Несмотря на продолжающиеся обсуждения по вопросу, какому доступу следует отдавать предпочтение при лечении патологических состояний шейного отдела позвоночника, в течение последних десятилетий общепризнанный передний доступ применяют наиболее часто. Передний доступ позволяет хирургу выполнить прямое обнажение расположенных спереди сдавливающих патологических структур; доступ выполняется через небольшой разрез, что позволяет снизить объем кровопотери и обнажить структуры от уровня межпозвонкового диска С2-С3 до уровня позвонка Т1. Техника операций менялась с момента первого описания переднего доступа Кловардом (Cloward), Смитом (Smith) и Робинсоном (Robinson).
Вне зависимости от предпочтений хирургов, передний спондилодез стал незаменимой процедурой при операциях на различных очагах поражения позвоночника.
а) Анатомия оперативного доступа к шейным позвонкам. Поверхностные анатомические ориентиры помогают определить расположение позвонков. Самым верхним костным ориентиром, расположенным ниже уровня нижней челюсти, является подъязычная кость, соответствующая уровню позвонка С3; подъязычную кость можно пальпировать в области угла нижней челюсти. Щитовидный хрящ в норме расположен на уровне межпозвонкового диска С4-С5, а перстневидный хрящ — на уровне межпозвонкового диска С5-С6.
Чтобы предотвратить неправильный выбор уровня операции, нельзя полагаться исключительно на положение анатомических ориентиров. Рекомендуется выполнить рентгеноскопию шейного отдела позвоночника после интубации пациента, введя в эндотрахеальную трубку тонкий рентгеноконтрастный зонд, чтобы определить необходимый уровень операции и линию кожного разреза. Описаны поперечный и продольный разрезы, а также как лево-, так и правосторонний доступы.
В связи с непостоянной траекторией правого возвратного гортанного нерва и, соответственно, высоким риском его повреждения, некоторые хирурги являются сторонниками левостороннего доступа; однако с левой стороны расположен грудной лимфатический проток, а его повреждение и последующее попадание лимфы в грудную полость является опасным осложнением, которого можно избежать при правостороннем доступе.
У переднего доступа с каждой стороны есть свои преимущества и недостатки, поэтому важную роль в выборе стороны доступа играет доминирование одной из рук хирурга. Многоуровневая декомпрессия может быть успешно выполнена через короткий поперечный разрез, пересекающий срединную линию и продолжающийся в боковом направлении. Любой уровень в диапазоне от С2 до Т2 может быть обнажен через поперечный разрез с рассечением тканей, расположенных как глубже, так и более поверхностно относительно подкожной мышцы шеи; выполнение доступа через разрез вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы наиболее удобно в тех редких случаях, когда необходим передний заглоточный доступ к позвонку С1.
б) Показания для установки передних конструкций для фиксации шейного отдела позвоночника:
- Спондилез шейного отдела позвоночника с компрессионным повреждением спинного мозга или нервного корешка.
- Грыжа межпозвонкового диска с компрессионным повреждением спинного мозга или нервного корешка.
- Травма.
- Инфекционный процесс.
- Формирование ложного сустава.
- Передний интрадуральный очаг поражения.
в) Относительные противопоказания:
- Предшествующее облучение области шеи.
- Ограничение нижней челюстью сверху и грудиной снизу.
- Абсолютных противопоказаний нет.
г) Оборудование для установки передних конструкций для фиксации шейного отдела позвоночника:
- Рентгенопроницаемый операционный стол (рекомендовано).
- Аппарат для рентгеноскопии.
- Хирургические лупы.
- Моно- и биполярный коагуляторы.
- Ретракторы модели Cloward.
- Диссектор модели Kittner.
- Автоматический ретрактор модели Black Belt.
- Кусачки модели Kerrison 1-3 мм.
- Высокоскоростная дрель с 13-мм бором модели М-32.
- Изогнутая кюретка.
- Остроконечный микрокрючок для захвата нерва.
- Операционный микроскоп.
- Костный трансплантат.
- Кейдж.
- Передняя пластина и винты.
а - Вид сбоку: положение пациента при операции на шейном отделе позвоночника.
Для надлежащего доступа к шейному отделу позвоночника и формирования оптимального лордоза используют гелевый обруч, флакон для внутривенной инфузии,
расположенный под грудным отделом позвоночника, и отводят плечи в направлении ног с помощью лент.
б - Использование естественной кожной складки для определения линии разреза.
д) Положение пациента:
- Для оптимальной установки конструкции необходима полноценная визуализация, которая возможна лишь при устойчивом положении пациента.
- Между лопатками пациента располагают валик, чтобы обеспечить незначительное разгибание; эта манипуляция не может повредить неврологические структуры.
- Шею выравнивают по срединной линии; хотя некоторые хирурги предпочитают немного поворачивать голову пациента в противоположную сторону относительно предполагаемого разреза.
- Под область затылка, как правило, помещают гелевый обруч (иногда — поверх хирургических простыней), который помогает избежать избыточного разгибания и, совместно с вышеописанным валиком, увеличить степень лордоза. Основная цель манипуляций — предотвратить вращение головы после обработки операционного поля.
- Руки пациента фиксируют вдоль туловища; тело покрывают хирургическими простынями, обязательно подложив мягкие прокладки под места костных выступов, особенно — локти и запястья, чтобы предотвратить повреждение периферических нервов. Плавное отведение плеч в направлении ног пациента упрощает снятие рентгенограмм в боковой проекции.
- Для оценки степени предоперационного лордоза рекомендуется выполнить рентгеноскопию в боковой проекции.
- С-дугу покрывают стерильной тканью и размещают у головного конца операционного стола. Раньше было принято использовать череподержатель, но в настоящее время его использование встречается редко.
- В мочеиспускательный канал вводят катетер Фолея, чтобы предотвратить растяжение мочевого пузыря и избыточное давление на нижнюю полую вену, а тем самым и объем кровопотери при удалении костной ткани и возможном повреждении эпидурального сплетения.
- Для профилактики тромбоэмболических осложнений и тромбоза глубоких вен, надевают на пациента компрессионные чулки или устанавливают специализированные устройства.
- При доступе к уровням С2-С3 и выше (или межпозвонковому пространству С3-С4, в зависимости от индивидуальных особенностей анатомии) рекомендуется назотрахеальная интубация.
- Некоторые хирурги считают эффективным использование таких приспособлений, как ремень для подбородка и фиксатор головы модели Caspar,5 которые обеспечивают разгибание шеи и устойчивое положение головы пациента соответственно. Также описаны примеры укладывания пациента в более физиологическое положение — со слегка согнутыми спиной и коленями — с целью предотвратить повреждения от избыточного разгибания позвоночника и давления на точки костных выступов, и обеспечить более прямую визуализацию межпозвонкового пространства.
е) Разрез:
- Проводят рентгеноскопию области хирургического поля, отмеченного рентгеноконтрастным маркером.
- При использовании верхне-нижних автоматических ретракторов вместо установки спиц для растяжения, после размещения ретракторов траектория обнажения тканей смещается вниз. Чтобы избежать подобных трудностей, необходимо изначально выполнить разрез, расположенный выше.
- Разрез длиной 4-6 см начинают на 2-5 мм левее срединной линии и продолжают вправо по ходу линий натяжения кожи (линий Лангера).
Линии разреза относительно анатомических структур.
Подъязычная кость расположена на уровне С3, щитовидный хрящ— на уровне С5, перстневидный хрящ — на уровне С6; разрез над ключицей проводят для доступа к уровню С7-Т1.
В зависимости от объема операции может быть применен как горизонтальный, так и вертикальный разрез.
ж) Техника доступа к шейному отделу позвоночника:
- Выполняют кожный разрез, после чего устанавливают автоматические ретракторы и рассекают подкожную мышцу шеи монополярным коагулятором в поперечном направлении. Однако некоторые хирурги предпочитают рассекать подкожную мышцу шеи по ходу ее волокон, особенно при одноуровневых операциях. Также описаны медиальные доступы с мобилизацией подкожной мышцы шеи и ее отведением в латеральном направлении.
- Отслаивают подкожную мышцу шеи от нижележащих тканей сверху и снизу на расстояния, зависящие от необходимого верхнего и нижнего обнажения соответственно.
- Рассекают поверхностную фасцию шеи, покрывающую грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, и пальпируют лопаточно-подъязычную мышцу. Хотя для надлежащей визуализации обычно достаточно выделения последней тупым способом с последующим отведением, в некоторых случаях приходится рассекать мышцу в средней ее части.
- Средний слой глубокой фасции шеи покрывает лопаточно-подъязычную мышцу, трахею и пищевод. Трахею и пищевод отводят в медиальном направлении. В латеральной части пальпируется сонная артерия, а глубже в медиальной части — позвоночник.
- Позвоночник обнажают с помощью ручного ретрактора, удерживаемого недоминирующей рукой; ретрактор твердо прижимают к позвоночнику и передают ассистенту хирурга для отведения срединных структур.
- С помощью диссектора модели Kittner тупым способом разводят предпозвоночную фасцию; биполярным коагулятором или коагулятором модели Bovie с защитным наконечником мобилизуют медиальные края длинных мышц шеи, центральная часть которых помогает определить срединную линию.
- Фасциальное влагалище сонной артерии отводят в латеральном направлении и размещают все четыре лезвия системы ретракторов модели Black Belt, хотя некоторые хирурги используют только боковые лезвия или откладывают размещение лезвий до момента непосредственного определения необходимого уровня позвоночника.
- Дистальный конец спинальной иглы 18G сгибают дважды под прямым углом, чтобы предотвратить непреднамеренное попадание в спинной мозг. Под интраоперационной рентгеноскопической навигацией вводят иглу в межпозвонковое пространство.
- После достижения пораженных уровней позвоночника межпозвонковое пространство отмечают кожным маркером или коагулятором модели Bovie, а затем при необходимости отводят длинные мышцы шеи дальше в латеральном направлении. Начальный этап обнажения выполняют с предельной осторожностью, чтобы избежать разрыва фиброзного кольца тех дисков, лечение которых не запланировано.
- Верхнюю половину самого нижнего позвонка, к которому будет прикреплена конструкция в ходе спондилодеза, освобождают от окружающих мягких тканей; те же манипуляции проводят с нижней половиной самого верхнего позвонка.
- Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать разрыва межпозвонкового диска на уровне выше и ниже устанавливаемой конструкции.
- Латеральными границами разведения тканей являются унковертебральные суставы.
з) Техника доступа к верхнему шейному отделу позвоночника. Передний доступ к основанию затылочной кости и верхнему шейному отделу позвоночника осложняется расположением на траектории доступа внутренней сонной артерии, блуждающего и подъязычных нервов; каждая из этих структур может быть повреждена при длительном отведении. Методы выполнения доступов включают в себя смещение височно-нижнечелюстного сустава, рассечение нижней челюсти, трансоральный доступ и передний заглоточный доступы.
Один из вариантов доступа вне полости рта описан Деандредом (DeAndrade) и Макнэбом (MacNab) и представляет из себя доступ через косой кожный разрез, параллельный переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, что обеспечивает эффективное попадание в заглоточное пространство кпереди от фасциального влагалища сонной артерии и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
К сожалению, данный доступ предусматривает отведение или рассечение гортанного или глоточного нерва, что впоследствии приводит к хоть и незначительной, но хронической хрипоте. Описанный переднебоковой заглоточный доступ является расширенной модификацией доступа к нижележащим позвонкам по Смиту (Smith) и Робинсону (Robinson), при котором выполняют максимальное разгибание шеи и поворачивают подбородок в противоположную доступу сторону.
- Необходимо проявить осторожность, чтобы избежать избыточного разгибания шеи, которое может привести к уменьшению диаметра позвоночного канала в результате сгибания желтой связки. Кожу разрезают вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и отклоняют его по направлению к сосцевидному отростку.
- Подкожную мышцу шеи и поверхностный слой глубокой фасции шеи рассекают вдоль кожного разреза для обнажения переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
- Мышцу отводят вперед, а сонную артерию — в латеральном направлении.
- После накладывания лигатур на верхнюю щитовидную артерию и язычные сосуды в верхней части разреза определяют лицевую артерию, которая является ориентиром для нахождения подъязычного нерва, прилежащего к двубрюшной мышце. Нерв отводят плавно, чтобы избежать повреждения; аналогично отводят и верхний гортанный нерв, расположенный вблизи верхней щитовидной артерии.
- При другом переднем заглоточном доступе, который описал Макэфи (McAfee), выполняют правосторонний поперечный разрез под нижней челюстью и рассекают подкожную мышцу шеи, обнажая при этом грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и глубокую фасцию шеи.
- На начальном этапе операции нервы определяют с помощью стимулятора для раздражения нервов и накладывают лигатуру на позадинижнечелюстную вену.
- Мобилизуют передний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и удаляют поднижнечелюстную слюнную железу и двубрюшные лимфатические узлы; при этом необходимо надежно перевязать слюнной проток железы, чтобы избежать образования фистулы.
- Рассекают сухожилие двубрюшной мышцы и помечают оба конца для последующего восстановления целостности; определяют и мобилизуют подъязычный нерв.
- Для отведения содержимого фасциального влагалища сонной артерии в латеральном направлении, влагалище вскрывают, а на артериальные ветви и венозные притоки накладывают лигатуры.
- С помощью стимулятора определяют местоположение верхнего гортанного нерва.
- Предпозвоночную фасцию рассекают продольно для обнажения и рассечения длинных мышц шеи.
Другой переднебоковой заглоточный доступ, описанный Уайтсайдсом (Whitesides) и Келли (Kelley), обеспечивает обнажение верхнего шейного отдела позвоночника, но не основания затылочной кости. При этом доступе кожу разрезают от сосцевидного отростка вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с дальнейшим рассечением тканей, расположенных кпереди от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и кзади от фасциального влагалища сонной артерии.
- По возможности стараются сохранить целостность большого ушного нерва; на яремную вену накладывают лигатуру.
- Ременную мышцу головы и грудинно-ключично-сосцевидную мышцу отсекают от сосцевидного отростка; определяют и защищают XI черепной нерв.
- После отведения сонной артерии вперед, а грудинно-ключично-сосцевидной мышцы — назад, тупым способом обнажают поперечные отростки и переднюю поверхность позвонков С1-С3. Недостатки описанного доступа представлены возможным повреждением XI черепного нерва, позвоночной артерии и симпатического ганглия.
Альтернативным методом обнажения основания затылочной кости является доступ через стенку глотки с рассечением мягкого и твердого неба. Хотя при данном трудновыполнимом доступе недостаточно места для свободных хирургических манипуляций и происходит проникновение микроорганизмов из глотки в операционную рану, его применение уместно в случаях, когда нет необходимости в установке фиксирующей конструкции и вскрытии твердой мозговой оболочки.
и) Техника удаления межпозвоночного диска:
- Вырезают участок фиброзного кольца с помощью лезвия № 11 и удаляют вещество межпозвонкового диска с помощью кусачек для удаления гипофиза.
- Кусачками модели Kerrison удаляют остеофиты, расположенные наверху нижележащего позвонка в передней его части, чтобы улучшить визуализацию межпозвонкового пространства. Остеофиты, расположенные на передней поверхности, также удаляют кусачками, чтобы обеспечить плотное прилегание пластины к телам позвонков. Костную ткань остеофитов сохраняют, чтобы заполнить ею межтеловой кейдж.
- Выскабливают изогнутой кюреткой замыкательные пластинки, чтобы очистить верхнюю и нижнюю границы межпозвонкового пространства.
- Высокоскоростной дрелью просверливают замыкательные пластинки, располагая сверло строго параллельно им. Латеральными границами удаления костной ткани являются унковертебральные суставы.
- Заднюю продольную связку вскрывают остроконечным крючком для захвата нерва и маленькими щипцами модели Kerrison.
- Оставшиеся части связки и межпозвонкового диска удаляют кусачками модели Kerrison и достигают полного гемостаза с использованием гемостатической губки модели Gelfoam, пропитанной тромбином, и промыванием физиологическим раствором, смешанным с перекисью водорода в равных соотношениях (50%).
к) Установка кейджа и фиксирующей конструкции:
- После удаления межпозвонкового диска пробный кейдж размещают в межпозвонковом пространстве, чтобы определить размер необходимого кейджа. После удаления тела позвонка для измерения расстояния между замыкательными пластинками используют штангенциркуль. Если требуется восстановление лордоза шейного отдела позвоночника, выбирают кейдж, немного превосходящий размер замещаемого фрагмента, а в процессе установки кейджа ассистент обеспечивает растяжение шейных позвонков.
- Перед установкой кейджа, его заполняют костным трансплантатом, полученным в ходе операции. Если было выполнено удаление тела позвонка, для аутотрансплантата достаточно костной ткани удаленного фрагмента. В других случаях используют аутотрансплантат из гребня подвздошной кости, трупный аллотрансплантат или иные источники.
- При размещении межтелового кейджа его утрамбовывают так, чтобы сравнять с передней поверхностью тел позвонков. Любые оставшиеся остеофиты на передней поверхности тел позвонков удаляют кусачками модели Leksell, чтобы обеспечить надлежащую установку пластин.
- Переднюю пластину закрепляют с помощью винтов. Верхние винты располагают в медиальном и восходящем направлениях по отношению к межпозвонковому пространству. Нижние винты располагают в медиальном и нисходящем направлениях.
- При многоуровневом удалении межпозвонковых дисков винты между самым верхним и самым нижним уровнями устанавливают параллельно межпозвонковым пространствам; при необходимости восстановления лордоза, эти винты устанавливают в последнюю очередь, чтобы позволить промежуточным позвонкам принять положение лордоза в процессе закрепления пластины винтами.
- Для подтверждения надлежащей установки конструкции получают рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях.
а - Этап рассечения задней продольной связки в ходе удаления межпозвонкового диска.
б - Размещение межтелового кейджа после подготовки замыкательных пластинок.
а - Установка винтов в тело шейного позвонка для внутренней фиксации позвонка и закрепления пластины.
б - Завершение установки передней шейной пластины.
л) Закрытие послеоперационной раны:
- Операционную рану обильно промывают физиологическим раствором, смешанным с перекисью водорода в равных соотношениях (50%), и раствором антибиотика для обеспечения гемостаза и снижения риска инфекционных осложнений.
- Как правило, в операционной ране оставляют хирургический дренаж № 10 модели Jackson-Pratt.
- Достигают полного гемостаза.
- Подкожную мышцу шеи сшивают прерывистым швом из викрила 3-0.
- Кожу сшивают прерывистым обратным швом из викрила 3-0.
- Кожу покрывают кожным клеем Dermabond; на область разреза накладывают повязку. (Некоторые хирурги накладывают подкожные швы нитями из монокрила или покрывают кожный разрез клеем Steri-Strips; при этом достигается удовлетворительный косметический эффект.)
- Пациенту рекомендуют ношение мягкого шейного воротника.
м) Осложнения установки передних конструкций для фиксации шейного отдела позвоночника:
- Возможно возникновение хрипоты. Различные траектории возвратного гортанного нерва с правой стороны и его чувствительность к повреждению — причины для выполнения левостороннего доступа.
- При доступе к верхнему шейному отделу позвоночника возможно повреждение IX, X, XI, и XII черепных нервов.
- Нарушение глотания может развиваться в результате отведения пищевода и гортаноглотки.
- Возможно повреждение пищевода или трахеи.
- Возможно повреждение крупных сосудов и позвоночной артерии.
- С левой стороны расположен грудной лимфатический проток; его повреждение и последующее попадание лимфы в грудную полость является опасным осложнением, которого можно избежать при правостороннем доступе.
- Паралич спинномозгового нерва С5 может возникать при декомпрессии уровня С4-С5 более чем на 20 мм.
- Возможно рассечение лимфатических узлов.
- У переднего доступа к шейному отделу позвоночника с каждой стороны есть свои преимущества и недостатки, поэтому важную роль в выборе стороны доступа играет доминирование одной из рук хирурга.
