а) Оснащение для подвздошной фиксации. Оснащение, необходимое для введения винтов в подвздошные кости, должно включать специализированный рентгенпрозрачный операционный стол, обеспечивающий возможность проведения вмешательств в положении пациента на животе, и набор специализированного инструментария, используемого при стандартных срединных доступах к позвоночнику, включающий электронож, элеваторы Кобба, цапки и ретракторы. Для подготовки точки введения винтов используются кусачки Лекселла или острый элеватор Кобба. Также необходимы зонд с Т-образной рукояткой или зонд Стифи, тупоконечный щуп и линейка имплантов с подходящим метчиком. Для соединения подвздошных винтов с позвоночной конструкцией также необходимы поперечные коннекторы.
б) Укладка пациента и разрез. Пациента укладывают в положение на животе, под все области, подвергающиеся давлению и костные выступы подкладывают мягкие подушки. Перед обработкой операционного поля необходимо убедиться в возможности выполнения интраоперационного рентгенологического контроль во всех необходимых проекциях. Рентгенологический контроля не является обязательным, однако пока у хирурга не будет достаточного опыта выполнения подобных вмешательств, рентгенологический контроль можно использовать для верификации траектории введения винта. При выполнении спондилотомий поясничный отдел позвоночника должен располагаться на уровне изгиба операционного стола, что дает возможность проведения коррекции деформации позвоночника за счет изменения положения стола.
Выполняется срединный разрез кожи, вслед за которым паравертебральные мягкие ткани отделяются поднадкостнично до поперечных отростков поясничных позвонков. После того как будут обеспечены условия для введения педикулярных винтов на уровне поясничного отдела позвоночника или после их установки, можно приступить к введению подвздошных винтов. Мобилизованные листки фасции возвращаются на место и фиксируются одной-двумя цапками. Над фасцией мобилизуют кожно-подкожные лоскуты от срединной линии до уровня ЗВПО, объем такой мобилизации по возможности должен быть минимальным. Пропальпировав ости, фасцию рассекают над ними на протяжении примерно 5 см, надкостницу мобилизуют и смещают в медиальном и латеральном направлении.
В медиальном направлении мобилизацию продолжают до тех пор, пока доступ в области ЗВПО не объединится со срединным доступом. В латеральном направлении мобилизацию продолжают до края наружной кортикальной стенки крыла подвздошной кости, а дальше с помощью острого элеватора Кобба и периостального элеватора обнажают наружную стенку подвздошной кости вдоль всей траектории введения подвздошного винта. Это позволит непосредственно глазом контролировать процесс формирования канала в подвздошной кости и введения винта: винт должен вводиться параллельно пальпируемой поверхности наружной кортикальной стенки подвздошной кости.
в) Введение винта. После завершения доступа к задней верхней подвздошной кости и наружной кортикальной стенке подвздошной кости можно приступить к введению подвздошного винта. С помощью больших костных кусачек из задней верхней подвздошной кости удаляется небольшой фрагмент кости объемом около 1 см3 — это позволяет сформировать точку ввода для винта и в последующем скрыть в толще кости головку полиаксиального подвздошного винта, уменьшив тем самым ее выстояние в мягкие ткани. С помощью Т-образного шила или зонда Стифи формируется канал для введения винта, траекторию его контролируют визуально или путем пальпации наружной кортикальной стенки подвздошной кости.
Костный массив, расположенный непосредственно выше большой седалищной вырезки, представляет собой наиболее массивную часть подвздошной кости, поэтому введение винта именно в этой зоне позволяет значительно уменьшить вероятность перфорации им наружной или внутренней кортикальной стенки подвздошной кости. Шило погружается вглубь больше ротационными движениями, а не за счет прямого давления. После погружения шила на глубину 8 см стенки канала пальпируют тупоконечным щупом с тем, чтобы убедиться в их целостности и наличии у канала дна, в также измеряют его длину. Затем в канале нарезают резьбу и вводят винт. Средние размеры используемых у взрослых пациентов и пациентов подросткового возраста винтов составляет 8x80 мм, у пациентов младшего возраста можно использовать 6 мм винты, длина определяется с помощью тупоконечного щупа и линейки, исходя из глубины сформированного канала.
Образованиями, которые подвержены риску повреждения в ходе введения подвздошного винта, являются вертлужная впадина и седалищная вырезка. В большой седалищной вырезке располагаются верхняя ягодичная артерия и седалищный нерв. Избежать проникновения винта в седалищную вырезку позволяет обнажение наружной кортикальной стенки подвздошной кости, обеспечивающее возможность непосредственно визуально или пальпаторно контролировать процесс введения винта. Вырезку можно пропальпировать через расположенные в этой области мягкие ткани, а поместив туда палец, можно убедиться, что шило проходит выше седалищной вырезки.
Избежать проникновения шила в полость тазобедренного сустава можно путем ротационного его погружения, а не за счет непосредственного давления: это позволяет в ходе погружения шила четко отдифференцировать плотную кортикальную стенку крыши вертлужной впадины от губчатой костной ткани надвертлужного массива, еще проще это сделать с помощью тупоконечного щупа. У пациентов с выраженным остеопорозом дифференцировать кортикальную кость от губчатой не так просто, поэтому здесь рекомендуется чередовать введение шила с пальпацией канала тупоконечным щупом.
а - Схема доступа с двумя разрезами в области задних верхних подвздошных остей для введения подвздошных винтов.
б - Точкой ввода для подвздошного винта служит задняя верхняя подвздошная ость,
она достаточно легко пальпируется через поверхность фасции, после чего фасция рассекается.
PSIS — задняя верхняя подвздошная ость.
г) Подготовка костного ложа. При описываемых вмешательствах нет необходимости выполнения артродеза крестцово-подвздошного сочленения, поэтому зона декортикации ограничивается поверхностью крестца. Боковые массы крестца и пластинку дуги S1 обрабатывают с помощью высокоскоростного бора, после чего сюда укладывается губчатая костная ткань.
д) Соединение винтов с основной конструкцией. После введения винта рассеченная фасция возвращается на место и головку винта визуализируют со стороны срединного доступа, что достигается за счет мобилизации тканей медиальней ЗВПО. Для упрощения соединения винтов с основной конструкцией рекомендуется использовать полиаксиальные винты. Для соединения винтов с продольными стержнями транспедикулярного фиксатора обычно используются поперечные коннекторы длиной 40 мм. Иногда, например, если продольные стержни недостаточно длинные, поперечные коннекторы для соединения со стержнями необходимо предварительно отмоделировать.
е) Закрытие операционной раны. По завершении всех корригирующих манипуляций и костной пластики срединный и латеральные фасциальные доступы закрываются. Срединный доступ ушивается в два приема: верхние его 2/3-3/4 ушиваются непрерывным швом с использованием монофиламентного рассасывающегося шовного материала №1. Нижняя часть раны ушивается также непрерывным швом, однако нить по окончании ушивания не завязывается. Перед этим хирург, находящийся со стороны латерального фасциального доступа, с помощью ретрактора Мейердинга или другого подобного инструмента открывает этот доступ хирургу, находящемуся с противоположной стороны, а тот в свою очередь ушивает доступ непрерывным швом с использованием того же монофиламентного рассасывающегося шовного материала № 1.
По закрытии обоих латеральных доступов затягивается нить, фиксирующая края срединного фациального доступа, и концы нити завязываются. Срединный фасциальный доступ дополнительно ушивается отдельными узловыми 8-образными швами с использованием плетеного рассасывающегося шовного материала № 0, после чего стандартным образом ушивают подкожную клетчатку и кожу.
ж) Альтернативная техника. Некоторые хирурги отдают предпочтение винтам, вводимым в подвздошную кость через боковые массы крестца, поскольку эти винты после установки в меньшей степени выстоят в мягкие ткани со стороны задней поверхности крестца и их гораздо проще соединить с продольными стержнями транспедикулярного фиксатора. Точка ввода такого винта располагается на 2-4 мм латеральней и 4-8 мм ниже заднего крестцового отверстия S1. Из точки ввода через боковую массу S2, крестцово-подвздошное сочленение в подвздошную кость проводится сверло диаметром 2,5 мм, после чего это сверло меняется на сверло диаметром 3,2 мм.
Сверло латерально и вниз направляется под углом 40° к сагиттальной плоскости и 20-30° к поперечной, траектория его введения должна проходить на 20 мм выше большой седалищной вырезки. Более точно выбрать правильную траекторию введения сверла позволяет интраоперационная флюороскопия в проекции «фигура слезы» — сверло постоянно должно находится в пределах границ «слезы».
з) Послеоперационное ведение. После операции пациентам с профилактической целью назначаются антибиотики, проводятся перевязки и уход за дренажем. Каких-либо специальных вмешательств, связанных с использованием подвздошных винтов, не требуется. Всем пациентам выполняется стандартная рентгенография в положении стоя, рентгенограммы позволяют оценить расположение установленных конструкций и используются для сравнения с рентгенограммами, которые будут сделаны в будущем.
и) Интраоперационные осложнения. Структурами, которые подвержены риску повреждения в ходе введения подвздошного винта, являются вертлужная впадина и седалищная вырезка. В большой седалищной вырезке располагаются верхняя ягодичная артерия и седалищный нерв. Верхнюю часть большой седалищной вырезки можно пропальпировать ниже надвертлужного массива подвздошной кости, в котором должен располагаться винт. Пальпация вырезки и надвертлужного массива в дополнение к непосредственной его визуализации позволяет предотвратить введение винта в седалищную вырезку.
к) Послеоперационные осложнения. Наиболее распространенным осложнением является избыточное выстояние конструкций под кожу, что приводит к постоянному раздражению расположенных над ними мягких тканей и сопровождается болевыми ощущениями. Во избежание этого после формирования адекватного костного блока подвздошные винты можно удалить. Удаление их до того момента, как сформируется прочный костный блок, может привести к формированию кифотической деформации и дестабилизации других компонентов конструкции.
Дестабилизация компонентов конструкции вне зависимости от того, сформировался костный блок или нет, может так или иначе проявлять себя клинически и потребовать удаления. Дестабилизация подвздошных винтов может быть связана с сохранением движений в крестцово-подвздошных сочленениях и в конечном итоге может привести к дестабилизации поперечного коннектора, что, однако, при уже сформировавшемся костном блоке проблемой не является. Дестабилизация или разрушение компонентов конструкции до того момента, как успеет сформироваться костный блок, может случиться на любом участке конструкции. Некоторые авторы рекомендуют дополнять задний спондилодез передним межтеловым спондилодезом на уровне L4-L5 и L5-S1.
Межтеловой блок формируется кпереди по отношению к оси вращения пояснично-крестцового сегмента, следовательно, здесь за счет действия компрессирующих сил, создаются более оптимальные условия для формирования костного блока, а вероятность дестабилизации или разрушения подвздошных винтов вследствие нарушения консолидации и их перегрузки уменьшается. Частота формирования ложных суставов составляет 5-17% и зависит от целого ряда факторов, в т.ч. от особенностей используемых конструкций: к примеру, дополнение конструкции педикулярными винтами S1 и дополнительный передний спондилодез позволяют снизить вероятность формирования ложного сустава.
Частота инфекционных осложнений, согласно результатам одного из исследований, составляет порядка 4%, увеличение этого показателя может быть связано с объемом необходимой мобилизации мягких тканей, а также с недостаточным объемом мягких тканей, покрывающих конструкции, располагающиеся со стороны задней поверхности крестца.
а - Обнажение наружной кортикальной стенки подвздошной кости позволяет хирургу непосредственно глазом контролировать траекторию введения винта,
а также пропальпировать костный массив, расположенный выше большой седалищной вырезки, и направить винт в этот массив.
б - Введение Т-образного шила.
а - Введение подвздошного винта.
б - Пример использования стержня-коннектора, соединяющего подвздошные винты с продольными стержнями транспедикулярного фиксатора.
а - Схематичное изображение ушивания фасциальных доступов.
Проксимальные 2/3-3/4 срединного доступа ушиваются наглухо.
Нижняя часть этого доступа ушивается, однако концы нити не связываются, позволяя сохранить мобильность фасциальных лоскутов для ушивания латеральных фасциальных доступов.
б - Латеральные фасциальные доступы ушиты, срединный доступ пока не ушит.
в - Все фасциальные доступы ушиты наглухо.
а - Интраоперационная картина: рассеченные листки фасции фиксированы двумя цапками, латеральней срединного доступа выбирается доступ для введения подвздошного винта.
б - Смещение фасциального листка между срединным и латеральным доступами позволяет визуализировать головку винта через срединный доступ.
Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях после педикулярной субтракционной спондилотомии L3 и заднего спондилодеза Th4-таз.
