Тактика лечения вывиха суставного отростка шейного позвонка
а) Лечение вывиха суставного отростка шейного позвонка на первом этапе. Пациента с подозрением на повреждение шейного отдела позвоночника оставляют неподвижным в жестком воротнике до уточнения вида повреждения. При подозрениях на повреждение спинного мозга или нестабильность шейного отдела необходим мониторинг сердечно-сосудистой системы (ССС) и дыхательной системы (ДС). Более того, при таком повреждении необходимо поддержание артериального давления на уровне 85-90 мм рт.ст. в течение первых семи дней после травмы, чтобы обеспечить максимальную перфузию спинного мозга.
После полного обследования пациента и выявления одностороннего или двустороннего вывиха необходимо выполнить репозицию и восстановление позвоночного столба по его оси. Предложено множество методик выполнения закрытой репозиции. Основной принцип, который описан в 1933 году заключается в приложении силы по оси с устранением конфликта в дугоотростчатом суставе. Как эффективные инструменты для закрытой репозиции описаны фиксатор Crutchfield, фиксатор Gardner-Well или гало-аппарат с тракцией.
Много споров ведется вокруг темпа проведения закрытой репозиции как односторонних, так и двухсторонних дислокаций. Lee et al. пришли к выводу о том, что решение о закрытой репозиции в основном зависит от возможности ее бережного выполнения. Безопасность определяется возможностью контролировать неврологический статус пациента во время наложения аппарата, тракции и манипуляции, а также риска возможного повреждения спинного мозга из-за переднего сдавления гематомой или грыжей.
Согласно заключению, данному Американской ассоциацией нейрохирургов, успех репозиции с восстановлением физиологической оси составляет 80%, из них с осложнениями около 1%. И хотя очевидно, что невозможно поддержать различные способы лечения и стандарты, мнение экспертов сводится к важности восстановления анатомической целостности и соблюдения правила: перед репозицией пациентам с неполным неврологическим обследованием необходимо выполнить МРТ.
Более того, пациентам с травмой, расположенной выше уровня вывиха не рекомендуется проведение репозиции вследствие развития ухудшения в дальнейшем. Закрытая репозиция у пациентов находящихся в сознании оказалась более безопасной во многих исследованиях. Хотя МРТ перед репозицией показала очевидность разрыва диска или его выпячивание в 33-50% случаев с подвывихом в дугоотростчатом суставе, это не повлияло на исход последующей закрытой репозиции у пациентов находящихся в сознании.
б) Хирургический этап лечения вывиха сустава шейного позвонка. После обследования и стабилизации пациента с травмой дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночника следует определить необходимость в хирургическом вмешательстве, целью которого является декомпрессия невральных структур и стабилизация позвоночника. Разнообразие методов определения стабильности позвоночника при травме шейных дугоотростчатых суставов и, следовательно необходимости в хирургическом лечении, поражает.
Общество изучения спинальной травмы, провело опрос своих членов в отношении вывихов дугоотростчатых суставов, лечении и хирургического доступа. В этом опросе Nassr с коллегами показали незначительное согласие в алгоритме лечения для неврологически интактных пациентов (к = 0,094), и легкую согласованность в подходе к лечению с неполным прерыванием спинного мозга (к = 0,133) или при полном его прерывании (к = 0,15). Vaccaro разработал классификацию повреждений субаксиального отдела, основанную на морфологии повреждения, неврологическом статусе и целостности связочного аппарата диска (межпозвонковый диск, передняя продольная связка, задняя продольная связка, желтая связка, межостистые связки, надостистые связки и капсулы дугоотросчатых суставов).
Основанная на подсчете баллов степени выраженности повреждения эта классификация позволяет принять решение об операции. Высокие баллы соответствуют неполному неврологическому статусу и выраженным разрывам связочного аппарата диска, подтверждающим высокую степень нестабильности и необходимость хирургического вмешательства. Все травмы с баллами выше пяти должны лечиться хирургически, а травмы менее трех баллов — консервативно, в случае четырех баллов решение равнозначное.
Соглано принятой тактике лечения вывихов дугоотростчатых суставов субаксиального отдела, 26% вывихов в дугоотростчатых суставах шейного отдела не могут быть репонированы только с помощью тракции. В дополнение к этому в 28% случаев достижения анатомического соответствия, не было возможности поддерживать ее только с помощью наружных фиксаторов, таким образом, возникала необходимость в хирургической фиксации. Это подтверждалось и тем, что длительный постельный режим для поддержания тракции шейного отдела в течение 12-16 недель сочетался с высокими показателями смертности.
Авторы отмечают, что при дополнительном обследовании точно установленные компоненты повреждения, такие как подвывих позвонка, повреждение связочной или костной составляющей дугоотростчатого сустава и его блока при выборе консервативной тактики обречены не неудачу. Хотя вывих в дугоотростчатом суставе с переломом фасетки может препятствовать закрытой репозиции, в том случае, где репозиция имела успех, был показан артродез наряду с наружной иммобилизацией. Повреждения или разрывы связочного аппарата, окружающего фасетку при вывихе без ее перелома при только консервативном лечении с помощью ортеза приводило к неудаче, а наличие перелома пластинки дуги позвонка в комбинации с вывихом фасетки приводило к увеличению случаев развития кифоза в более позднем периоде с последующим оперативным лечением.
Вопреки успешной закрытой репозиции часто необходимо применять хирургическое лечение. В таком случае можно использовать передний, задний или комбинированный доступы. Выбор последнего зависит от нескольких факторов, среди которых можно выделить опыт хирурга и его предпочтения, однако более важны возможность устранить вывих в дугоотростчатом суставе только из переднего доступа и очевидность поражения межпозвонкового диска. В исследовании STSG передний доступ был более предпочтительным с неполным неврологическим статусом, а комбинированный доступ был более употребим при наличии убедительных признаков двустороннего вывиха дугоотростчатых суставов. Нет полной ясности в вопросе интерпретации данных МРТ.
Drovak рекомендовал передний доступ когда при МРТ выявлялась очевидная картина смещения межпозвонкового диска к задней границе тела позвонка в каудальных отделах. Он утверждал, что компрессию спинного мозга можно нивелировать, выполнив дискэктомию; вывих фасетки можно устранить, переведя шею в положение разгибания и приложив осевые усилия с последующим внедрением трансплантата и пластины по передней поверхности. При интактном диске для устранения одностороннего вывиха в дутоотросчатом суставе хирург может использовать как передний, так и задний доступ. При двустороннем варианте увеличивается риск отсроченного кифоза, что служит показанием к заднему варианту стабилизации. Установлено, что механизм травмы, в частности дистракция также приводит к разрыву диска с последующим его разрушением, поэтому задней фиксирующей конструкции обычно недостаточно.
Как правило, хирург должен выбрать доступ для достижения целей с помощью хирургической тактики и одновременно минимизировать риск для пациента. Хотя оба доступа, как передний, так и задний могут привести к отличным результатам, каждый из них имеет свои плюсы и минусы. Drovak отмечает, что задний доступ чаще предпочитается, потому что он хорошо понятен хирургам, биомеханически прочен при стабилизации разрывов задних элементов и дает возможность непосредственного устранения вывиха. Однако отрицательные стороны этого доступа включают высокий риск инфицирования, частую боль после операции и вероятность развития отсроченного кифоза. Передний доступ часто предпочитают по следующим причинам:
1) нет необходимости переворачивать пациента,
2) исключена возможность повреждения позвоночного канала при декомпрессии во время удаления диска,
3) выше частота срастания трансплантата при расположении его между телами позвонков,
4) возможно поддерживать шейный лордоз,
5) очевидна более низкая частота инфекционных осложнений.
Отрицательные стороны этого доступа по Drovak заключаются в снижении биомеханической прочности по сравнению с задней фиксацией, ранних диагностических ошибках при определении компрессионных переломов тел позвонков или крупных фрагментов фасеток дугоотростчатых суставов, а также осложнениях, возникающих при выполнении доступа, таких как дисфагия и осиплость голоса.
а - Рентгенография в боковой проекции: двусторонний вывих дугоотростчатых суставов, с разрывом межпозвонкового диска и дислокацией тела С4 над телом С5.
б - Рентгенография в боковой проекции: пациент в гало-аппарате с устраненным вывихом и восстановлением оси шейного отдела.
МРТ (STIR-последовательность, режим Т2) сагиттальная проекция (слева) и аксиальная проекция (справа) шейного отдела позвоночника.
Грыжа на уровне С3-С4 с усилением Т2-сигналом от спинного мозга.
