1. Распространенные заболевания:
• Воспалительные заболевания кишечника:
о Болезнь Крона
о Язвенный колит
• Опухоли кишечника:
о Аденокарцинома
о Лимфома
о Карциноид
о Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта
• Дивертикулез/дивертикулит
• Инвагинация
• Ишемия кишки:
о Первичная:
- Острая артериальная ишемия
- Острая венозная ишемия
о Вторичная:
- Вызванная обструкцией закрытой петли
о Ишемический колит
• Острый инфекционный энтерит/колит
• Реактивное утолщение в связи с воспалением соседних структур:
о Аппендицит, холецистит
• Хронический отек:
о Портальная гипертензия
о Гипопротеинемия
• Острый отек:
о Престенотический отек при острой кишечной непроходимости
3. Редкие, но важные заболевания:
• Васкулит:
о Системная красная волчанка
• Реакция отторжения трансплантата
• Амилоидоз кишечника
• Системный мастоцистоз:
о Воспалительные заболевания кишечника (симулирует)
• Болезнь Бехчета:
о Колит Крона (симулирует)
• Кишечная лимфангиэктазия
(Левый) Болезнь Крона. На косом аксиальном УЗ срезе через правую подвздошную ямку визуализируется воспаленный утолщенный сегмент дистальной части подвздошной кишки. Обратите внимание на симметричность утолщения и сохранность слоистого строения кишечной стенки. Видна толстая эхопенная подслизистая оболочка кишки
(Правый) При болезни Крона на поперечном УЗ срезе воспаленного сегмента кишки из-за сохраняющегося слоистого строения кишечной стенки определяется мишенеподобный рисунок (кишечный профиль). Эхогенный слой представляет собой подслизистую оболочку, утолщенную вследствие фиброзно-жировой пролиферации.
(Левый) На косом аксиальном УЗ срезе через правую подвздошную ямку определяется симметричное утолщение терминального отдела подвздошной кишки с сохранением слоистого строения кишечной стенки.
(Правый) У этого же пациента при энергетической допплерографии определяется усиленный кровоток. Обратите внимание на окружающую эхогенную жировую клетчатку и глубокую пенетрирующую язву - признаки активной болезни Крона.
(Левый) На УЗ срезе по продольной оси терминального отдела подвздошной кишки определяется выраженное утолщение кишечной стенки с утратой нормального слоистого строения, что указывает на активность болезни Крона и активную воспалительную инфильтрацию. Обратите внимание на сужение просвета кишки вследствие выраженного воспалительного утолщения кишечной стенки.
(Правый) На поперечном УЗ срезе у того же сегмента кишки отмечается утрата слоистого строения кишечной стенки. Обратите внимание на сужение просвета кишки и окружающую эхогенную воспаленную жировую клетчатку.
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Большое значение имеют клинические проявления:
о Различные причины могут вызывать схожие изменения
• Определить локализацию поражения:
о Желудок, тонкая кишка или толстая кишка
• При обнаружении утолщения необходимо исследовать вышеи нижележащие отделы кишечника
• Охарактеризуйте:
о Поражение местное или диффузное
о При диффузном поражении уточните его протяженность и степень утолщения кишечной стенки
о С помощью цветовой и энергетической допплерографии оцените интрамуральный кровоток и васкуляризацию окружающих тканей
• Оцените сохранность/нарушение слоистого строения кишечной стенки
• Определите наличие и опишите изменения околотонкокишечной/околотолстокишечной жировой клетчатки
• Выявите и оцените перистальтику
• Оцените наличие свободной жидкости в полости брюшины
• УЗИ с контрастным усилением позволяет более точно оценить активность воспалительных заболеваний кишечника, степень воспалительного утолщения и ишемии кишечной стенки
(Левый) При энергетической УЗ-допплерографии этого же сегмента отмечается усиленный интрамуральный кровоток, что свидетельствует об активности процесса.
(Правый) У этого же пациента при УЗ-допплерографии определяются застойные vasa recta, что является УЗ-эквивалентом симптома «гребенки».
(Левый) При УЗИ брюшной полости на аксиальном УЗ срезе нисходящей ободочной кишки определяется круговое утолщение с сохранением слоистого строения кишечной стенки. Обратите внимание на выраженную эхогенную подслизистую оболочку. Гистологически был подтвержден колит Крона.
(Правый) На продольном УЗ срезе определяется тот же утолщенный сегмент нисходящей ободочной кишки с сохранением слоистого строения кишечной стенки и утолщением эхогенной подслизистой оболочкой; наблюдаемые изменения отражают фиброзно-жировую пролиферацию при длительно текущей болезни Крона. Обратите внимание на несколько усиленный кровоток на цветном изображении.
(Левый) Наблюдается асимметричное дольчатое утолщение короткого сегмента проксимального отдела поперечной ободочной кишки, представляющее собой рак ободочной кишки. Обратите внимание на утрату слоистого строения кишечной стенки. Контур просвета кишки деформирован, что указывает на изъязвление.
(Правый) На поперечном УЗ срезе печеночного изгиба определяется инфильтративная карцинома, вызывающая утрату слоистого строения кишечной стенки и сужение просвета кишки. Обратите внимание на внекишечную инфильтрацию опухолью передней стенки живота.
2. Распространенные заболевания:
• Болезнь Крона:
о Трансмуральный воспалительный процесс
о Чаще всего поражает терминальный отдел подвздошной кишки
о Пораженная кишка обычно несжимаемая, ригидная, фиксирована
о Утолщение стенки кольцевидное, симметричное:
- Может быть как сплошным, так и прерывистым
о Гипертрофия жировой клетчатки брыжейки
о Эхогенная ткань типа «наползающего жира», распространяющаяся на свободную (противоположную брыжеечной) поверхность кишки
о Слоистое строение кишечной стенки («кишечный профиль») обычно сохранено:
- Наблюдается выраженное утолщение эхогенной подслизистой оболочки, обусловленное фиброзно-жировой пролиферацией
- В некоторых случаях, чаще при наличии активного процесса, наблюдается исчезновение слоистого строение кишечной стенки
о Сопутствующее сужение просвета:
- Воспалительное или фиброзное
о Энергетическая допплерография позволяет выявить повышенную васкуляризацию и застой крови в vasa recta: симптом «гребенки»
о Глубокие пенетрирующие язвы могут стать причиной формирования абсцесса и кишечных свищей
о Наблюдается отсутствие или умеренное ослабление перистальтики
• Язвенный колит:
о Воспалительный процесс слизистой:
- Легкое утолщение, исчезновение гаустр ободочной кишки
- Сохранение слоистого строения кишечной стенки о Непрерывное поражение ободочной кишки
о Следует подозревать токсический мегаколон при:
- Уменьшении толщины кишечной стенки, вздутии за счет скопления газов, асците
• Рак:
о Сегментарное циркулярное новообразование:
- Поражает короткий сегмент
- Может сопровождаться кишечной непроходимостью
о Очаговое объемное образование ± изъязвление
о Утрата слоистого строения кишечной стенки о Может наблюдаться экстрамуральная опухолевая инвазия
• Лимфома:
о Чаще всего в порядке снижения частоты поражает желудок, тонкую кишку, ободочную кишку и пищевод о Утрата слоистого строения кишечной стенки
о Морфология:
- Определяется сегментарное циркулярное объемное образование либо мультифокальное поражение кишечной стенки
- Экстрамуральное распространение в брыжейку
о Может наблюдаться расширение просвета кишки:
- Кишечной непроходимостью осложняется редко о ± гепатоспленомегалия, увеличение лимфоузлов
• Карциноид:
о Чаще всего представляет собой небольшую опухоль тонкой кишки:
- Типичная локализация-дистальный отдел подвздошной кишки
о Первоначально определяется как гипоэхогенное объемное образование, не распространяющееся за пределы подслизистой оболочки
- На поздних стадиях наблюдаются экстрамуральное распространение опухоли, инфильтрация брыжейки и десмопластическая реакция, что создает характерный рисунок «солнечных лучей»
- Брыжеечный компонент опухоли характеризуется такой же эхогенностью, что и первичная опухоль:
Может наблюдаться кальциноз
• Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта:
о Чаще всего локализуются в желудке, после него по частоте поражения идет тонкая кишка
о Определяются в виде экзофитного или эндофитного образования:
- Могут демонстрировать центральный некроз с кавитацией; центральная полость может также сообщаться с просветом кишки
- При ультразвуковом исследовании отмечается вариабельная эхогенность
о Метастазы в лимфоузлах встречаются редко
• Дивертикулез/дивертикулит:
о Утолщение мышечной оболочки
о Наличие дивертикулов:
- Тонкостенное выпячивание, содержащее газ или каловые массы
о Дивертикулит:
- Толстостенный дивертикул
- Окружен воспаленной эхогенной жировой клетчаткой
- Усиление васкуляризации стенки ободочной кишки и око-лоободочных тканей
• Инвагинация:
о Инвагинация по типу телескопа проксимального сегмента кишки в соседний дистальный сегмент
о Картина «кишки в кишке»:
- На поперечном срезе наблюдается мишенеподобный рисунок
о Может наблюдаться расширение проксимального отрезка кишки:
- Полная непроходимость развивается редко
• Ишемия кишки:
о Большое значение имеет клиническая картина
о Поражение протяженного сегмента
о Сохраняется слоистое строение кишечной стенки (при отсутствии кровоизлияния)
о Следует оценить прилегающие структуры, сосудистую сеть брыжейки, наличие непроходимости, предрасполагающих состояний
• Острый инфекционный энтерит/колит:
о Большое значение имеет клиническая картина и микробиологическое подтверждение
о Отек кишечной стенки; ее слоистое строение сохраняется
о Обычно наблюдается поражение протяженного сегмента
о Изменения совпадают с картиной лучевого энтерита, реактивного утолщения и престенотического отека
(Левый) Показано круговое гипоэхогенное утолщение стенки желудка, сопровождающееся утратой слоистого строения. По результатам гистологического исследования утолщение оказалось лимфомой; опухоль прилегала к левой доле печени.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется круговое утолщение. Сужения просвета не отмечается. Видна левая доля печени.
(Левый) На косом аксиальном УЗ срезе через правую подвздошную ямку в терминальном отделе подвздошной кишки определяется овальное гипоэхогенное интрамуральное объемное образование, по результатам гистологического исследования оказавшееся карциноидом. Обратите внимание на сохраняющееся слоистое строение стенки остальной части кишки. Гипоэхогенный наружный слой представляет собой мышечную оболочку кишки.
(Правый) У этого же пациента при КТ на аксиальной томограмме определяется контрастная опухоль терминального отдела подвздошной кишки.
(Левый) На косом УЗ срезе левой подвздошной ямки через продольную ось сигмовидной ободочной кишки определяются утолщение наружного гипоэхогенного мышечного слоя и толстостенные воспаленные дивертикулы. с эхогенным содержимым (воздух/каловые массы). Обратите внимание на воспаление окружающей эхогенной жировой клетчатки.
(Правый) На поперечном УЗ срезе определяется характерная для инвагинации картина «кишка в кишке». Обратите внимание на наружное отечное влагалище ин вагината, лежащий центрально инвагинат и скопление жидкости между ними.
(Левый) На продольном УЗ срезе визуализируется длинный сегмент тонкой кишки. Отмечается острый отек кишечной стенки (обратите внимание на отечную гипоэхогенную подслизистую оболочку), вызвавший ее утолщение и развившийся вторично вследствие острого тромбоза верхней брыжеечной вены. Также наблюдается асцит.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме виден тот же сегмент тонкой кишки с острым отеком стенки. Обратите внимание на наличие у пациента асцита на фоне диагностированного цирроза печени.
(Левый) У пациента с колитом, вызванном Clostridium difficile на косом сагиттальном УЗ срезе правого фланка живота визуализируется значительно утолщенная восходящая ободочная кишка. Обратите внимание на выраженный отек подслизистой оболочки и отчетливый рисунок гаустр формирующих симптом «аккордеона».
(Правый) При КТ с контрастным усилением на соответствующей томограмме отмечаются те же изменения, что и при УЗИ. Стенка ободочной кишки значительно утолщена; это типичная картина панколита. Также, как правило, определяется асцит.
(Левый) У пациента с пурпурой Henoch-Schonlein на продольном УЗ срезе тонкой кишки определяются гомогенное гиперэхогенное симметричное утолщение кишечной стенки и сужение просвета кишки. В этом случае слоистая структура кишечной стенки почти утрачена, что характерно для кровоизлияния.
(Правый) На аксиальном УЗ срезе этого же сегмента тонкой кишки отмечаются симметричное круговое утолщение и утрата слоистого строения кишечной стенки.
(Левый) При трансвагинальном УЗИ на сагиттальном УЗ срезе в задней части дугласова пространства определяется глубокий инфильтративный эндометриоз. Обратите внимание на локальное эксцентрическое утолщение передней стенки ректосигмоидного отдела кишки вследствие инфильтрации эндометрием и утолщения ее мышечной оболочки. Визуализируется матка.
(Правый) При МРТ на соответствующей томограмме определяется локальное утолщение передней стенки ректосигмоидного отдела кишки вследствие ее инфильтрации и отечности покрывающей ее слизистой с формированием картины «шляпки гриба». Также визуализируется матка.
3. Менее распространенные заболевания:
• Туберкулез:
о Утолщение преимущественно стенки слепой кишки и илеоцекальной заслонки
о Некроз лимфоузлов
о Воспалительное объемное образование или формирование стриктур
о Утрата слоистого строения кишечной стенки
• Колит, вызванный Clostridium difficile:
о Обычно панколит
о Интенсивный отек стенки, утолщение подслизистой оболочки
о Выраженный рисунок гаустр; симптом «аккордеона»
• Интрамуральное кровоизлияние:
о Поражение протяженного сегмента
о Гомогенное гипоэхогенное симметричное утолщение
о Сопровождается сужением просвета
о Слоистое строение стенки может сохраняться, но может и утрачиваться
о При допплерографии васкуляризация вариабельна, от нормальной до отсутствующей
о Причины:
- Терапия антикоагулянтами, васкулит, ишемия кишки, коагулопатии
• Глубокий инфильтративный эндометриоз:
о Ректосигмоидный отдел, аппендикс, слепая кишка, дистальный отдел подвздошной кишки
о Местное эксцентрическое утолщение и утолщение мышечной оболочки
в) Список использованной литературы:
1. Muradali D et al: US of gastrointestinal tract disease. Radiographics. 35(1):50-68,2015
2. Razzaq R et al: Ultrasound diagnosis of clinically undetected Clostridium difficile toxin colitis. Clin Radiol. 61 (5):446-52, 2006
3. Di Mizio R et al: Small bowel Crohn disease: sonographic features. Abdom Imaging. 29(1 ):23-35, 2004
4. O'Malley M E et al: US of gastrointestinal tract abnormalities with CT correlation. Radiographics. 23(1):59-72, 2003
