а) Определения:
• Три основных отдела от проксимальной части к дистальной:
о Задний отдел: пяточная и таранная кости
о Средний отдел: ладьевидная, клиновидные и кубовидная кости
о Передний отдел: плюсневые кости и фаланги пальцев
• Две колонны:
о Медиальная колонна: таранная, ладьевидная, 1-3 клиновидные кости и 1 -3 пальцы
о Латеральная колонна: пяточная и кубовидная кости, четвертый и пятый пальцы
Артерии и нервы тыльной поверхности стопы. Глубокий малоберцовый нерв сопровождает переднюю большеберцовую артерию. Поверхностный малоберцовый нерв отдает медиальную и латеральную ветви на уровне дистальной трети голени. Передняя большеберцовая артерия на стопе именуется тыльной артерией стопы. Она оканчивается дугообразной артерией, которая сообщается с подошвенной артериальной дугой и пальцевыми сосудами.
Артерии и нервы подошвенной поверхности стопы. Задние большеберцовый нерв и артерия отдают медиальные и латеральные подошвенные ветви, которые затем делятся на пальцевые ветви, идущие к латеральному и медиальному отделам каждого из пальцев. От подошвенной дуги отходят ветви к тыльному, а также подошвенному отделам пальцев.
Плотно расположенные тыльные связки между костями предплюсны, а также между ними и плюсневыми костями. Связки обычно именуются соответственно костям, которые они связывают. Исключением является раздвоенная связка, идущая от переднего отдела пяточной кости к кубовидной и ладьевидной костям, а также тыльная связка Лисфранка, соединяющая первую клиновидную кость со второй плюсневой.
Подошвенные связки, расположенные под подошвенным апоневрозом, а также ладьевидное, клиновидное и плюсневое прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы. Скакательная связка (подошвенно-пяточно-ладьевидная) берет свое начало от опоры таранной кости и переднего отдела пяточной кости и прикрепляется к ладьевидной кости. Также показаны глубокие межпредплюсневые связки, именуемые соответственно костям, которые они соединяют.
Вид стопы со стороны подошвы:латеральная (розового цвета) и медиальная (голубого цвета) колонны. На этом изображении подошвы показана поперечная арка, образованная клиновидными костями, имеющими форму клина. Подошвенные края клиновидных костей расположены близко друг к другу, а вторая клиновидная кость—«утоплена».
Продольная арка стопы с медиальной стороны со схемой основных, поддерживающих ее, подошвенных связок. Подошвенный апоневроз является наиболее важной структурой, поддерживающей арку. Он выполняет функцию анкерной балки между концами арки—пяточным бугром и головками плюсневых костей. Длинная и короткая подошвенные связки берут свое начало на пяточной кости, причем короткая подошвенная связка залегает глубже длинной. Обе связки прикрепляются к кубовидной кости. Длинная подошвенная связка также отдает волокна к основаниям плюсневых костей. Скакательная связка проходит от опоры таранной кости и сопряженного участка пяточной кости к подошвенной поверхности ладьевидной кости.
Поперечная арка, сформированная клиновидными и кубовидной костями. Первая клиновидная кость—самая крупная, вторая—самая мелкая. Арка продолжается кпереди от проксимальных отделов плюсневых костей. Межкостные и межклиновидные связки поддерживают форму арки вместе с сухожилием длинной малоберцовой мышцы. Обратите внимание на наличие множества суставных фасеток предплюсне-плюсневого сочленения.
Поперечная арка с подошвенной стороны стопы. Арка сформирована костями, однако ее стабильность зависит от связок. Важное значение в поддержании арки имеет связка Лисфранка. Отчетливо различимы три связки Лисфранка, проходящие от первой клиновидной кости к основанию второй плюсневой—тыльная, межкостная и подошвенная. Межкостная связка является наиболее прочной и структурно значимой.
Поверхностный слой подошвенных мышц стопы—мышца, отводящая мизинец, короткий сгибатель пальцев и мышца, отводящая большой палец. Глубокие мышцы частично визуализируются под поверхностным слоем. Сухожилие короткого сгибателя пальцев дает ответвления к каждому пальцу, прикрепляясь по бокам к основанию средней фаланги. Влагалища сухожилия сгибателя удерживают сгибательный комплекс в непосредственной близости к фалангам.
Второй слой подошвенных мышц. Хорошо заметно взаимодействие между сгибателями: квадратная мышца подошвы прикрепляется к сухожилию длинного сгибателя пальцев, а червеобразные мышцы берут свое начало от соответствующих ответвлений сухожилия длинного сгибателя пальцев. На пальцах сухожилия сгибателей заключены в фиброзные сухожильные влагалища.
Третий слой подошвенных мышц. Этот слой включает в себя короткий сгибатель большого пальца и сгибатель мизинца, а также мышцу, приводящую большой палец. Косая головка мышцы, приводящей большой палец, толстая и широкая, в то время как поперечная головка—тонкая, а в ряде случаев отмечается ее врожденное отсутствие.
Четвертый слой подошвенных мышц: межкостные мышцы. Имеются четыре тыльные межкостные мышцы. Они характеризуются двуперистым началом от двух сопряженных плюсневых костей. Первая тыльная межкостная мышца прикрепляется к медиальной стороне проксимальной фаланги второго пальца. Остальные тыльные межкостные мышцы прикрепляются к латеральной стороне проксимальных фаланг соответствующих пальцев. Имеются три подошвенные межкостные мышцы. Первая подошвенная межкостная мышца берет свое начало от медиальной стороны третьей плюсневой кости и прикрепляется к медиальной стороне проксимальной фаланги третьего пальца. Вторая и третья подошвенные межкостные мышцы берут свое начало от медиальных сторон четвертой и пятой плюсневых костей, соответственно, и прикрепляются к медиальной стороне проксимальных фаланг соответствующих пальцев.
б) Лучевая анатомия стопы:
1. Арки стопы:
• Стопа дугообразно изогнута спереди назад и изнутри кнаружи
• Поперечная арка стопы:
о Арка сформирована треугольными клиновидными костями и основаниями плюсневых костей
о Основные поддерживающие структуры поперечной арки
- Скакательная связка, связка Лисфранка (Lisfranc), межплюсневые и межпредплюсневые связки
• Продольная арка стопы:
о От заднего отдела пяточной кости до головок плюсневых костей с вершиной в среднем отделе стопы
о Медиальная сторона выше латеральной
о Плюсневые кости наклонены книзу от вершины арки к плюсне-фаланговым суставам (ПФС):
- Это называется углом инклинации
- Угол инклинации уменьшается с 20° для первой плюсневой кости до 5° - к пятой плюсневой кости
о Основные поддерживающие структуры продольной арки: подошвенный апоневроз, длинная и короткая подошвенные связки, скакательная связка, сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие длинной малоберцовой мышцы
2. Распределение осевой нагрузки:
• 50% осевой нагрузки приходится на подтаранный сустав и пяточную кость
• Остальная нагрузка распределяется между плюснефаланговыми суставами с наибольшей нагрузкой на первый палец
3. Анатомия костей:
• Кубовидная кость:
о Имеет форму, близкую к кубу
о Один центр оссификации: оссификация наступает между девятым месяцем внутриутробного развития и шестым месяцем жизни
о Сочленяется с пяточной, ладьевидной, третьей клиновидной, четвертой и пятой плюсневыми костями, а также, редко, с головкой таранной кости:
- Тыльные связки (пяточно-кубовидная, кубовидно-ладьевидная, клиновидно-кубовидная, кубовидно-плюсневая) усиливают каждое из этих сочленений
- Короткая и длинная подошвенные связки прикрепляются к подошвенной поверхности
о Под латеральным краем имеется борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы
• Ладьевидная кость:
о Имеет изогнутую форму, вогнутую в проксимальном и выпуклую - в дистальном направлении
о Один центр оссификации: оссификация наступает на третьем году жизни:
о Сочленяется с таранной, кубовидной и клиновидными костями:
- Одна проксимальная фасетка для сочленения с головкой таранной кости
- Три дистальные фасетки для сочленения с клиновидными костями
- Одна латеральная фасетка для сочленения с кубовидной костью
- Соединяется с передним отделом пяточной кости посредством раздвоенной связки
- Соединяется с опорой таранной кости посредством скакательной связки
о Имеет крупное срединное возвышение (бугристость) для прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы и располагается плантарно по отношению к основной части тела ладьевидной кости
• Клиновидные кости:
о Имеют клиновидную форму с основанием клина у тыльной поверхности 2-й и 3-й клиновидных костей и тыльно-внутренней поверхности 1 -й клиновидной кости
о 1-я клиновидная(медиальная клиновидная) кость:
- Сочленяется с ладьевидной, 2-й клиновидной и 1-й плюсневой костями
- Один или два центра оссификации: оссификация наступает на втором году жизни
о 2-я клиновидная (средняя/промежуточная клиновидная) кость:
- Сочленяется с ладьевидной, 1-й и 3-й клиновидными и 2-й плюсневой костями
- Один центр оссификации: оссификация наступает на третьем году жизни
о 3-я клиновидная (латеральная клиновидная) кость:
- Сочленяется с ладьевидной, 2-й клиновидной, кубовидной и 3-й плюсневой костями
• Плюсневые кости:
о Два центра оссификации: оссификация диафизов наступает на девятой неделе внутриутробного развития, эпифизов - на 3-4 годах жизни:
- Первая плюсневая кость имеет проксимальный эпифиз, остальные-дистальный
о 2-5-я плюсневые кости сочленяются основаниями с сопряженными плюсневыми костями
о 1 -я плюсневая кость:
- Сочленяется с 1-й клиновидной костью, проксимальной фалангой первого пальца и сесамовидными костями головки плюсневой кости
- Непостоянное сочленение с основанием 2-й плюсневой кости
о 2-3-я плюсневые кости:
- Сочленяются с соответствующими клиновидными костями и проксимальными фалангами пальцев
- Основание 2-й плюсневой кости располагается глубже относительно 1 -й и, обычно, 3-й плюсневых костей
о 4-5-я плюсневые кости:
- Сочленяются с кубовидной костью и проксимальными фалангами соответствующих пальцев
- Шиловидный отросток 5-й плюсневой кости находится кнаружи от кубовидной кости
• Фаланги пальцев:
о Первый палец имеет две фаланги, остальные пальцы-три
о В пятом пальце иногда нарушается сегментация средней и дистальной фаланг
о Имеют два центра оссификации: оссификация диафизов наступает на 9-15 неделях внутриутробного развития, эпифизов - в течение 2-8 лет жизни
4. Мышцы:
• Подошвенные мышцы: четыре слоя:
о 1 -й слой: мышца, отводящая большой палец, короткий сгибатель пальцев, мышца, отводящая мизинец и короткая малоберцовая мышца
о 2-й слой: квадратная мышца подошвы (добавочный сгибатель), длинные сгибатели пальцев и большого пальца, червеобразные мышцы
о 3-й слой: короткий сгибатель большого пальца, мышца, приводящая большой палец, короткий сгибатель мизинца и задняя большеберцовая мышца
о 4-й слой: подошвенные межкостные (3), тыльные межкостные (4) мышцы
о Длинная малоберцовая мышца проходит через все слои от поверхностного отдела подошвы снаружи до глубокого отдела подошвы изнутри
• Тыльные мышцы: два слоя:
о Поверхностный слой: передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель большого пальца, длинный разгибатель пальцев и третья малоберцовая мышца
о Глубокий слой: короткий разгибатель большого пальца и короткий разгибатель пальцев
о В переднем отделе стопы длинные и короткие разгибатели проходят бок о бок в одном слое
5. Фасциальные ложа:
• Четыре подошвенных фасциальных ложа разделены листками фасции
• Медиальное подошвенное фасциальное ложе:
о Включает в себя мышцу, отводящую большой палец, длинный и короткий сгибатели большого пальца
• Центральное подошвенное фасциальное ложе:
о Поверхностный отдел: включает в себя короткий сгибатель пальцев и дистальную порцию длинного сгибателя пальцев
о Промежуточный отдел: включает в себя проксимальную подошвенную порцию длинного сгибателя пальцев, квадратную мышцу подошвы и червеобразные мышцы
о Глубокий отдел: ограничен передним отделом стопы, включает в себя мышцу, отводящую большой палец
• Латеральное подошвенное фасциальное ложе:
о Включает в себя мышцу, отводящую мизинец, и сгибатель мизинца
• Межкостное фасциальное ложе:
о Содержит подошвенную и тыльную межкостную мышцы
• Тыльное фасциальное ложе:
о Поверхностный слой: внешнее сухожилие разгибателя
о Глубокий слой: внутренний разгибатель
6. Основные связки:
• Подошвенная фасция (апоневроз): три порции идут от пяточного бугра к поперечным плюсневым связкам пальцев:
о Медиальный пучок: тонкая структура, расположенная поверхностно относительно мышцы, отводящей большой палец о Центральный пучок: толстая мощная структура, расположенная поверхностно относительно короткого сгибателя пальцев:
- Делится на отдельные пучки к каждому пальцу, соединяющиеся поперечными пучками
- Дистально отдает поверхностную перегородку в подкожную клетчатку и глубокую - к ПФС
о Латеральный пучок: тонкая структура, расположенная поверхностно относительно мышцы, отводящей мизинец
о Медиальный и латеральный пучки иногда оканчиваются на уровне середины плюсневых костей
• Длинная подошвенная связка: берет свое начало от пяточного бугра и прикрепляется к кубовидной кости и основаниям 2-4 плюсневых костей:
о Формирует крышу туннеля сухожилия длинной малоберцовой мышцы
• Короткая подошвенная (подошвенная пяточно-кубовидная) связка: располагается глубже длинной подошвенной связки и прикрепляется более проксимально к кубовидной кости
• Подошвенная пяточно-ладьевидная (скакательная) связка: берет свое начало у опоры таранной кости и прикрепляется к подошвенной поверхности ладьевидной кости
• Раздвоенная связка: берет свое начало от тыльной поверхности переднего отдела пяточной кости и прикрепляется к ладьевидной и кубовидной костям
• Связка Лисфранка: берет свое начало от первой клиновидной кости и прикрепляется к основанию второй плюсневой кости
• Межплюсневые связки: тыльные и подошвенные связки между 2-5 плюсневыми костями
• Поперечные плюсневые связки: поверхностные и глубокие связки, соединяющие головки плюсневых костей
6. Нервы:
• Большеберцовый нерв: делится на медиальную пяточную, а также медиальную и латеральную подошвенные ветви на уровне тарзального туннеля:
о Медиальный пяточный нерв: обеспечивает чувствительную иннервацию кожи пяточной области и медиальной части заднего отдела стопы
о Медиальный подошвенный нерв:
- Лежит между первым и вторым слоями мышц, сопровождает медиальную подошвенную артерию
- Двигательные ветви: к мышце, отводящей большой палец, коротким сгибателям пальцев и большого пальца, а также первой червеобразной мышце
- Подошвенные пальцевые нервы к I-III пальцам и медиальному отделу IV пальца
о Латеральный подошвенный нерв: имеет глубокие и поверхностные ветви:
- Двигательные ветви: к короткому сгибателю мизинца, червеобразным и межкостным мышцам, а также мышце, отводящей большой палец
- Поверхностный латеральный подошвенный нерв: лежит между первым и вторым слоями мышц
- Подошвенные пальцевые нервы к V пальцу и латеральному отделу IV пальца
- Глубокий латеральный подошвенный нерв: лежит между третьим и четвертым слоями мышц. Сопровождает латеральную подошвенную артерию
• Глубокий малоберцовый нерв: тыльная поверхность стопы; лежит между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца:
о Двигательная ветвь к короткому разгибателю пальцев
• Поверхностный малоберцовый нерв: на тыле стопы делится на медиальную и латеральную ветви:
о Чувствительные ветви к тылу стопы
• Икроножный нерв: латеральная поверхностная ветвь большеберцового нерва:
о Проходит вдоль наружного края стопы о Чувствительные ветви к наружному отделу стопы
7. Артерии:
• Задняя большеберцовая артерия делится на медиальную и латеральную подошвенные артерии на уровне тарзального туннеля:
о Подошвенные артерии сопровождают медиальный и глубокий латеральный подошвенные нервы
• Малоберцовая артерия сопровождает поверхностный малоберцовый нерв к передне-наружному отделу голеностопного сустава:
о Может соединяться с задней большеберцовой артерией или замещать ее
• Передняя большеберцовая артерия продолжается на стопе в качестве тыльной артерии стопы под глубоким удерживателем сухожилий разгибателей:
о В среднем отделе распадается на множественные ветви, формируя дугу
8. Сумки:
• Короткий разгибатель пальцев: между мышцей, 2-й клиновидной костью и основанием плюсневой кости
• Длинный разгибатель большого пальца: между сухожилием, 1 -й клиновидной костью и основанием плюсневой кости
• Мышца, отводящая мизинец: между мышцей и бугристостью 5-й плюсневой кости
• Плюснефаланговые суставы: расположена по тыльной поверхности между головками плюсневых костей кнутри от головки 1-й плюсневой кости
