а) Сокращения:
• Нижняя полая вена (НПВ)
• Верхняя брыжеечная артерия (ВБА)
• Верхняя полая вена (ВПВ)
• Нижняя брыжеечная артерия (НБА)
Основные артерии желудочно-кишечного тракта начинаются от плоскости срединной линии аорты в виде непарных сосудов и включают чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию (ВБА) и нижнюю брыжеечную артерию (НБА). Ветви к мочеполовым и эндокринным органам начинаются в боковой плоскости аорты как парные сосуды и включают почечные, надпочечниковые и половые (яичковые или яичниковые) артерии. Диафрагма и задняя брюшная стенка кровоснабжаются парными ветвями заднебоковой плоскости, включающими нижние диафрагмальные и поясничные артерии (четыре пары, только одна из них подписана на рисунке). Передняя брюшная стенка кровоснабжается нижними надчревными и глубокими огибающими подвздошную кость артериями, обе пары являются ветвями наружной подвздошной артерии. Нижняя надчревная артерия поворачивается кверху и входит во влагалище прямой мышцы живота, где анастомозирует с верхней надчревной артерией—конечной ветвью внутренней грудной артерии.
Внутренняя подвздошная артерия разделяется на передний и задний стволы со значительной вариабельностью разветвлений. Три основных ветви заднего ствола включают подвздошно-поясничную артерию, боковую крестцовую артерию и верхнюю ягодичную артерию, крупную конечную ветвь заднего ствола, проходящую сзади и идущую между пояснично-крестцовым нервным стволом и передней ветвью нерва S1. Присутствуют несколько ветвей переднего ствола, различные у мужчин и женщин. Основные ветви переднего ствола включают верхние и нижние пузырные артерии, маточную артерию, среднюю прямокишечную артерию, запирательную артерию, влагалищную артерию и внутреннюю половую артерию. После рождения продолжает функционировать только проксимальный отдел пупочных артерий, в то время как дистальный отдел облитерируется с образованием пупочных связок.
б) Обзор анатомии:
• Брюшная аорта:
о Входит в брюшную полость через аортальное отверстие диафрагмы (приблизительно на уровне Th12) и разделяется надвое на правую и левую общие подвздошные артерии приблизительно на уровне L4:
- Постепенно уменьшается в диаметре и сужается по мере движения вниз
- Расположена сразу левее средней линии, отделена от позвоночника лишь передней продольной связкой и поясничными венами
о Дает начало артериям в трех сосудистых плоскостях:
- Передняя срединная плоскость: непарные артерии внутренних органов к пищеварительному тракту (чревный ствол, ВБА и НБА) и срединная крестцовая артерия:
Срединная (средняя) крестцовая артерия берет начало от задней поверхности дистального отдела брюшной аорты и идет к пояснично-крестцовому отделу позвоночника и копчику
Терминальный отдел НБА является верхней прямокишечной артерией, идущей в глубокий отдел полости таза к прямой кишке
- Боковая плоскость: парные висцеральные органов, идущие к мочеполовым органам и железам внутренней секреции [почечная, надпочечная и половая артерии (яичковая или яичниковая)]
- Заднебоковая плоскость: парные пристеночные артерии к диафрагме и стенкам живота (подреберная, нижняя диафрагмальная и поясничная артерии):
Поясничные артерии-крошечные парные сосуды, берущие начало от задней поверхности L1-L4 и идущие кзади и латерально по ходу края тела позвонка
Нижние диафрагмальные артерии - две мелких артерии, берущие начало непосредственно выше чревного ствола (менее часто от чревного ствола или почечных артерий), идут вверх и кровоснабжают диафрагму
Подреберные артерии проходят непосредственно ниже XII ребра
КТ-ангиография, объемный рендеринг: визуализируется аорта и несколько ее крупных ветвей. Изображение получено в поздней артериальной фазе контрастирования, при визуализации почечных вен и надпочечной нижней полой вены (НПВ). Подпочечный отдел НПВ еще не накопил контрастное вещество, поскольку кровообращение в нижних органах брюшной полости и нижний конечностях не настолько интенсивное как в почках.
Катетерная ангиография аорты, представлены первые три снимка: определяется наложение многих ветвей аорты до определенной степени, обусловленное неселективным (в верхний отдел аорты) введением контрастного вещества и нетомографической визуализацией при рентгенографии.
Хорошо видны поясничные артерии, берущие начало от заднебоковой стенки брюшной аорты. Пятая поясничная артерия может начинаться от срединной крестцовой или внутренней подвздошной артерии.
Последние ветви брюшной аорты—срединная крестцовая и общая подвздошная артери, которая разделяется на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Внутренняя подвздошная (подчревная) артерия кровоснабжает все органы и мышцы таза, наружная подвздошная артерия кровоснабжает переднюю брюшную стенку (через глубокую огибающую подвздошную кость и нижнюю надчревную артерии) до того, как покидает брюшную полость (позади паховой связки) и кровоснабжает нижнюю конечность.
Ангиография, фронтальная плоскость, контрастное вещество введено в чревный ствол: определяется «нормальная» анатомическая структура чревного ствола в виде разделения на три ветви—селезеночную артерию, общую печеночную артерию и левую желудочную артерию. Желудочно-двенадцатиперстная артерия (ЖДА) проходит вниз от общей печеночной артерии и отделяет общую печеночную артерию от собственной печеночной артерии.
При введении контрастного вещества в ВБА определяется контрастирование всех артериальных ветвей, кровоснабжающих всю тонкую кишку, червеобразный отросток, слепую кишку, восходящую ободочную и поперечно-ободочную кишку. Краевая артерия проходит параллельно толстой кишке по все ее длине и анастомозиурет с краевой артерией слева, получающей кровь от НБА. Эта система является важным коллатеральным путем, способным поддерживать кровоток в отделах кишечника, в противном случае подверженных ишемии при окклюзии основного ствола или ветвей ВБА или НБА.
Ангиография НБА, передняя проекция: визуализируется первая основная ветвь НБА —левая ободочно-кишечная артерия, отдающая восходящую и нисходящую ветви. Видно, что затем НБА отдает несколько мелких сигмовидных ветвей в левый нижний квадрант до вхождения в полость таза в виде верхней прямокишечной артерии.
Ангиография НБА, передняя проекция: определяются ветви левой ободочно-кишечной артерии и краевая артерия Дрюмонда. Обратный ток контрастного вещества визуализирует заднюю поджелудочную артерию и вариант отхождения средней ободочно-кишечной артерии от задней поджелудочной артерии. Приблизительно у 1% пациентов задняя поджелудочная артерия может быть замещена одной или нескольким средними ободочно-кишечными артериями.
Катетерная ангиография, введение контрастного вещества в чревный ствол: нормальная селезеночная артерия, крупная левая желудочная артерия, отдающая левую печеночную артерию, и ЖДА, берущая начало напрямую от чревного ствола.
Катетерная ангиография ВБА: визуализируется правая печеночная артерия, берущая начало от ВБА.
Ангиография ВБА, передняя проекция: характерное направление замещенной правой печеночной артерии, берущей начало от ВБА и идущей в верхнем и правом направлении. На снимках, полученных при КТ или МРТ, эта артерия визуализируется в виде сосуда, идущего между воротной веной и НПВ.
КТ, представлены первые 15 срезов брюшной полости и полости таза с акцентом на нормальную анатомическую структуру артерий. КТ с контрастированием, аксиальный срез верхнего отдела брюшной полости: определяется крошечная артерия, идущая вдоль правой ножки диафрагмы к правой половине диафрагмы, соответствующая правой нижней диафрагмальной артерии. Эта мелкая артерия обычно берет начало от аорты выше чревного ствола, но также может начинаться непосредственно от чревного ствола или почечной артерии.
КТ с контрастированием, слегка более нижний аксиальный срез: определяется начало ЖДА, отделяющей общую печеночную артерию (ветвь чревного ствола) от собственной печеночной артерии. Левая желудочная артерия визуализируется в виде сосуда, идущего вверх в желудочно-печеночной связке.
КТ с контрастированием, слегка более нижний аксиальный срез: визуализируется чревный ствол, разделяющийся на общую печеночную артерию и селезеночную артерию с левой желудочной артерией (идущей вверх), являющейся третью ветвью у пациентов с «классическим» анатомическим строением.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: визуализируется ЖДА, идущая вниз по ходу переднего края головки поджелудочной железы. Обратите внимание на парные поясничные артерии, берущие начало по ходу задней поверхности аорты и наблюдаемые, начиная с уровней L1-L4.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на представленном срезе определяется ВБА, берущая начало чуть ниже чревного ствола и идущая вниз в брыжейку. ЖДА отдает несколько ветвей, включая переднюю и заднюю верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии и расположенную дистальнее правую желудочно-сальниковую артерию.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: визуализируются обе почечные артерии. БА опускается вниз в брыжейку и отдает тощекишечную и подвздошную ветви в левой половине брюшной полости. Анатомическое строение ВБА сложно и часто лучше всего оценивается на корональных снимках с трехмерной реконструкцией.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: визуализируются мелкие тощекишечная и подвздошная ветви ВБА, идущие к брыжейке. НБА берет начало от передней поверхности брюшной аорты (обычно вблизи уровня L3) и проходит вниз, сразу слева, где кровоснабжает дистальные отделы толстой кишки (после селезеночного угла) и прямую кишку.
КТ с контрастированием, слегка более нижний аксиальный срез: разделение аорты на правую и левую подвздошные артерии. НБА начала отдавать свои ветви, включая левую ободочно-кишечную артерию и (более книзу) сигмовидную артерию, идущие к брыжейке сигмовидной кишки. Срединная крестцовая артерия отходит от задней поверхности бифуркации аорты и идет вниз по ходу переднего края позвоночника и крестца.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: визуализируется первая ветвь заднего ствола внутренней подвздошной артерии, подвздошно-поясничные артерии, идущие спереди/сверху к передней/нижней ости подвздошной кости. Видны мелкие сигмовидные артерии, идущие вниз к сигмовидной кишке.
Общие подвздошные артерии разделились на наружные и внутренние подвздошные артерии. Подвздошно-поясничные артерии, берущие начало от заднего ствола внутренней подвздошной артерии продолжают визуализироваться. Срединная крестцовая артерия продолжает идти вниз по ходу переднего края крестца. Обратите внимание на ход нижних надчревных артерий—ветвей наружных подвздошных артерий—вдоль передней брюшной стенки.
Теперь в поле зрения входит другая ветвь заднего ствола внутренней подвздошной артерии по мере того, как боковые крестцовые артерии входят в крестцовые отверстия. Определяются две ветви наружных подвздошных артерий—глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (идущая вверх и латерально) и нижняя надчревная артерия (идущая вверх и медиально).
Верхняя ягодичная артерия является конечной ветвью заднего ствола внутренней подвздошной артерии и отдает поверхностную и глубокую ветви, кровоснабжающие ягодичные мышцы. НБА продолжается в виде верхней прямокишечной артерии и идет к прямой кишке.
На болев нижнем срезе определяются несколько ветвей переднего ствола внутренних подвздошных артерий, включая запирательные артерии, идущие по боковой стенке таза к запирательному отверстию и половой и нижней ягодичной артериям, идущим вместе через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы.
Запирательные артерии продолжают ход к запирательному отверстию. Нижняя ягодичная артерия начинает идти латерально и кровоснабжает мягкие ткани и мышцы ягодичной области, в то время как половой нерв идет вперед к промежности.
Обратите внимание на ход половой артерии кпереди и латеральный ход нижней ягодичной артерии.
КТ с контрастированием, первые три изображения с трехмерной реконструкцией. На корональном изображении, полученном методом проекции максимальной интенсивности (ПМИ), определяется наложение ветвей чревного ствола и ВБА. Произвольная настройка плотности плоскости реконструкции обусловила исключение из этого среза части периферических ветвей ВБА и селезеночной артерии.
В более вентральной плоскости реконструкции видны периферические ветви ВБА и, также, часть дистального отдела аорты и общие подвздошные артерии. Воротная вена и ее основные ветви визуализируются слабо, поскольку эти КТ изображения были получены преимущественно в артериальную фазу после в/в введения контрастного вещества.
В более вентральной плоскости реконструкции видны дополнительные ветви ВБА и чревного ствола. От ЖДА отходят верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, анастомозирующие с нижними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями, берущими начало от ВБА.
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: нормальное взаиморасположение чревного ствола и ВБА. Обратите внимание на вдавление и легкое сдавливание проксимального отдела чревного ствола срединной дуговой связкой.
КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, корональный срез: четко определяются две основные ветви наружной подвздошной артерии, нижняя надчревная артерия и глубокая огибающая подвздошную кость артерия, обе артерии идут в противоположных направлениях и играют важную роль в артериальном кровоснабжении передней брюшной стенки.
КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, корональный срез: определяется ход нижней диафрагмальной артерии (в данном случае берущей начало от аорты и идущей вверх к диафрагме).
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: акцент на дистальном отделе брюшного отдела и бифуркации аорты, визуализируется нормальная срединная крестцовая артерия, являющаяся мелким сосудом, берущим начало от задней поверхности дистального отдела брюшной аорты и нисходящим по передней поверхности поясничного отдела позвоночника и крестца.
КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, аксиальный срез: нормальный ход подвздошно-поясничных артерий—первых ветвей задних стволов внутренних подвздошных артерий.
КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, корональный срез: замещенная печеночная артерия, берущая начало от ВБА, и более мелкая замещенная левая печеночная артерия, берущая начало от левой желудочной артерии; обе артерии являются очень часто встречающимися вариантами развития, о наличии которых важно сообщать, если пациент готовится к операции на печени и желчных протоках или к трансплантации.
КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, корональный срез: характерный ход замещенных правой и левой печеночных артерий.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: замещенная левая печеночная артерия в щели венозной связки. Любая артерия, расположенная в этой щели, является аномальной левой печеночной артерией (замещенной или добавочной), поскольку в норме в этом месте не должна проходить какая-либо артерия.
КТ с контрастированием, объемная реконструкция, первые два изображения: классические точки отхождения всех крупных висцеральных ветвей брюшной аорты. Правая печеночная артерия берет начало от собственной печеночной ветви чревного ствола и имеет меньшие размеры в сравнении с нормой, поскольку присутствует добавочная правая печеночная артерия, берущая начало от ВБА, что является часто встречающимся вариантом развития.
КТ-ангиография, объемная реконструкция в косой проекции: у этого же пациента четко определяется точка отхождения добавочной правой печеночной артерии от ВБА.
КТ-артериография, объемная реконструкция, первые три изображения. Присутствуют три левых почечных артерии, каждая из которых имеет обособленные точки отхождения от аорты. Присутствует одна правая почечная артерия. Правая печеночная артерия берет начало от ВБА, а не чревного ствола, что является частым вариантом развития, называемым «замещенной» печеночной артерией.
В этой косой плоскости легче идентифицируется замещенная печеночная артерия, но труднее различить множественные левые почечные артерии и идущие рядом ветви ВБА.
В этой косой плоскости наиболее хорошо видны три левых почечных артерии. Множественные почечные артерии являются частым анатомическим вариантом развития, в особенности часто сочетающимся с добавочными артериями, кровоснабжающими почечные столбы, о наличии которых важно сообщать в случаях подготовки к операции на почке.
КТ с контрастированием, объемная реконструкция, корональный срез: визуализируется вся печеночная артерия, берущая начало от ВБА. Левая желудочная артерия также имеет отдельную точку отхождения от аорты, хотя на этом изображении ее трудно обнаружить. «Чревный ствол» у этого пациента состоит только из селезеночной артерии.
КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, сагиттальный срез: по срединной линии визуализируется мелкая левая желудочная артерия, имеющая собственную точку отхождения от аорты. Показаны чревный ствол, в этом случае по существу являющийся селезеночной артерией, и начало ВБА.
КТ, первые 12 аксиальных срезов, показаны особенности артерий и вен брюшной полости и полости таза. Печеночные вены (обычно три основных ветви) соединяются с НПВ чуть ниже диафрагмы.
Чревный ствол является первой (наиболее верхней) срединной ветвью брюшной аорты. Тремя ее основными ветвями являются левая желудочная, селезеночная и общая печеночная артерии.
Селезеночные вена и артерия идут вдоль тела поджелудочной железы. Артерия более извилистая, чем вена и благодаря изгибам оказывается в плоскости аксиальных срезов и уходит из нее, в то время как селезеночная вена обычно расположена в прямой горизонтальной плоскости и проходит в выемке по ходу заднего края тела и хвоста поджелудочной железы.
Основными ветвями чревного ствола (с большим числом вариантов развития) являются общая печеночная, левая желудочная и селезеночная артерии. Печеночная артерия меньше воротной вены и проходит вентральнее ее на уровне ворот печени.
Селезеночная и верхняя брыжеечная вены сливаются между собой и образуют воротную вену. Почечные артерии являются первыми основными парными боковыми ветвями брюшной аорты. Нижние диафрагмальные артерии являются первыми парными боковыми ветвями, но значительно меньше, обычно хуже визуализируются и имеют меньшее клиническое значение.
Левая почечная вена обычно проходит кпереди от аорты и позади ВБА и впадает в НПВ.
ВБА обычно расположена слева от верхней брыжеечной вены и меньше ее. НБА берет начало от аорты чуть выше бифуркации аорты и кровоснабжает левую половину толстой кишки.
Аорта разделяется на общие подвздошные артерии на уровне L4, примерно на 2 см выше (более краниально) слияния общих подвздошных вен, соединяющихся с образованием НПВ.
Слияние общих подвздошных вен имеет форму арахиса и расположена позади правой общей подвздошной артерии.
Внутренняя подвздошная артерия отдает несколько мелких ветвей к мышцам таза и внутренним органам, лишь часть из них может постоянно визуализироваться при КТ.
Основными тазовыми ветвями наружной подвздошной артерии являются нижние надчревные и глубокие огибающие подвздошную кость артерии, кровоснабжающие мышцы передней брюшной стенки снизу и анастомозирующие с ветвями верхней надчревной и мышечно-диафрагмальной артерий. Они являются крайними ветвями внутренней грудной артерии и образуют важные коллатеральные пути при окклюзии подвздошных артерий (относительно частое осложнение атеросклероза).
Проходя под паховой связкой, наружная подвздошная артерия становится бедренной артерией, кровоснабжающей нижнюю конечность и отдающей ветви к передней брюшной стенке и наружным половым органам. Бедренная артерия расположена сбоку от вены и меньше в диаметре.
• Подвздошные артерии:
о Общие подвздошные артерии: идут от бифуркации аорты и разделяются на внутреннюю и наружную подвздошные артерии приблизительно на уровне крестцово-подвздошного сочленения:
- Проходят книзу и латерально по ходу медиального края поясничных мышц
- Мочеточники проходят кпереди от общих подвздошных артерий, а общие подвздошные вены расположены кзади
- Отдают мелкие безымянные ветки к окружающим мягким тканям и могут отдавать добавочную почечную или подвздошно-поясничную артерии
о Наружные подвздошные артерии, идут от бифуркации общей подвздошной артерии в мошонку (ниже паховой связки) и становятся общими бедренными артериями:
- Основные ветви включают:
Нижнюю надчревную артерию, идущую медиально и кверху и анастомозирующую с верхней надчревной артерией, обеспечивая кровоснабжение прямых мышц живота и передней брюшной стенки
Глубокую огибающую подвздошную кость артерию, идущую латерально и кверху от наружной подвздошной артерии (точно напротив точки отхождения нижней надчревной артерии) к передней нижней ости подвздошной кости
о Внутренние подвздошные артерии: берут начало от бифуркации общей подвздошной артерии, идут в заднемедиальном направлении и кровоснабжают боковые стенки таза, промежность, ягодицы, медиальную поверхность бедра и органы таза:
- Также известны как «подчревные» артерии
- Приблизительно 4 см в длину и обычно крупнее в диаметре по сравнению с наружными подвздошными артериями
- Разделяются на передний и задний стволы на уровне большого седалищного отверстия со значительно варьирующим характером разветвления
- Передний ствол:
Пупочная артерия и верхняя мочепузырная артерия
Пупочная артерия дает начало верхней мочепузырной артерии, идущей к краниальному краю мочевого пузыря; дистальный отдел пупочной артерии тромбируется, регрессирует после рождения и становится срединной пупочной связкой (по ходу внутренней поверхности передней брюшной стенки)
Нижние мочепузырные артерии: кровоснабжают предстательную железу, семенные пузырьки и передний отдел мочевого пузыря у мужчин
Запирательная артерия: идет через запирательное отверстие по ходу запирательных нерва и вены
Влагалищная артерия: у женщин занимает место нижней мочепузырной артерии и кровоснабжает влагалище и нижний отдел мочевого пузыря
Маточная артерия: проходит в широкой связке и анасто-мозирует с яичниковой артерией
Средняя прямокишечная артерия: кровоснабжает дистальный отдел прямой кишки и часто анастомозирует с верхней и нижней прямокишечными артериями
Внутренняя половая артерия: идет вместе со половым нервом в большом седалищном отверстии к промежности (обеспечивает кровоснабжение наружных половых органов) и дает начало нижней прямокишечной артерии
Нижняя ягодичная артерия: последняя ветвь переднего ствола, расположенная рядом с внутренней срамной артерией в большом седалищном отверстии и затем идущая к ягодичной области (ниже грушевидной мышцы)
- Задний ствол:
Подвздошно-поясничная артерия: проходит кверху и латерально, кровоснабжает мышцы спины (включая поясничные мышцы)
Латеральная крестцовая артерия: идет книзу и медиально, кровоснабжает ветви, идущие в крестцовые отверстия
Верхняя ягодичная артерия: крупнейшая и крайняя ветвь заднего ствола. Выходящая через большое седалищное отверстие, идет латерально в ткани ягодичной области (выше грушевидной мышцы) и кровоснабжает ягодичные мышцы через поверхностные и глубокие ветви
НПВ берет начало на уровне L5 при слиянии общих подвздошных вен, в свою очередь образующихся в результате слияния внутренней и наружной подвздошных вен. Обратите внимание на восходящие поясничные вены, свободно анастомозирующие между НПВ, непарной, полунепарной и почечной венами. Они являются важными коллатеральными путями при обструкции НПВ или одной из ее притоков, и именно эти вены играют важную роль при распространении опухоли и инфекции из полости таза и позвоночника в грудную полость, верхний отдел позвоночника или мозг. Правая почечная вена редко имеет притоки, в то время как левая получает кровь из половой, надпочечной и поясничной вен. Левая надпочечная вена также анастомозирует с нижней диафрагмальной веной. Печеночные вены возвращают кровь от печени при соединении с НПВ чуть ниже ее отверстия в диафрагме, примерно на уровне восьмого грудного позвонка.
Рисунки, показывающие часто встречающиеся варианты НПВ. Линии, обозначенные на рисунках во фронтальной проекции, соответствуют уровням аксиальных срезов. На левом рисунке показано такое положение НПВ, при котором подпочечный отдел НПВ расположен преимущественно слева от аорты. На правом рисунке показана более частая аномалия—«удвоение» НПВ, при котором левая общая подвздошная вена продолжает идти в краниальном направлении, не пересекаясь и не сливаясь с правой подвздошной веной. Вместо этого она соединяется с левой почечной веной и затем пересекается с правой. Надпочечный отдел НПВ имеет классический ход и внешний вид.
На левом рисунке показана кольцевидная левая почечная артерия с более мелкой и расположенной краниально веной, проходящей кпереди от аорты, и более крупной веной, проходящей сзади и каудально. На правом рисунке изображена полностью позадиаортальная почечная вена.
Введение контрастного вещества в НПВ, первые три изображения: определяется положение НПВ слева от срединной линии, являющееся аномальным. В среднем отделе брюшной полости она переходит на правую сторону позади аорты, что приводит к сдавливанию НПВ. Сужение просвета приводит к усилению потока через коллатеральные венозные пути, включая поясничные вены.
На во фронтальном срезе у этого же пациента определяются общие подвздошные вены и некоторое контрастирование отверстия левой почечной вены за счет обратного тока.
На снимке, полученном несколько позже в ходе этого же исследования, определяется выведение контрастного вещества из большей части НПВ, в то время как коллатеральные вены позвоночного сплетения и восходящие поясничные вены сохраняют контрастное вещество. Обратите внимание на множество сообщений между венозным сплетением, окружающим позвоночник, и поясничными венами.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: НПВ с аномальным расположением чуть левее (а не правее) аорты.
КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента определяются классические признаки левосторонней НПВ, идущей вверх в левой половине брюшной полости и в конце поворачивающей в правую половину брюшной полости, где она соединяется с правой почечной веной. У этого пациента случайно обнаружен правосторонний околопочечный абсцесс.
КТ с контрастированием, первые пять аксиальных срезов: расширенная левая почечная вена, соединяющаяся с НПВ. От этого уровня в краниальном направлении НПВ имеет нормальный калибр и идет в своей нормальной локализации справа от аорты.
КТ с контрастированием, более каудальный срез: определяется удвоенная подпочечная НПВ, соединяющаяся елевой почечной веной.
Каудальный срез ниже почек: определяются лево- и правосторонняя НПВ. Если исследователь не может распознать в этой картине цилиндрические структуры, являющиеся продолжением общих подвздошных вен в каудальном направлении и левую почечную вену в краниальном, то может ошибочно диагностировать околоаортальное объемное образование, например, лимфаденопатию.
На болев каудальном срезе определяется деление аорты на общие подвздошные артерии. На этом уровне в норме левая общая подвздошная вена пересекает брюшную полость, соединяется с правой подвздошной веной и они образуют НПВ.
На более каудальном срезе определяется нормальная структура и локализация общих подвздошных вен.
Варианты развития левой почечной вены встречаются намного чаще, чем аномалии правой вены. Одним из частых вариантов развития является кольцевидная левая почечная вена, при котором предаортальная ветвь проходит, как и в норме, между аортой и верхними брыжеечными сосудами. Эта предаортальная ветвь меньше и расположена краниальне позадиаортального отдела вены.
Позадиаортальная ветвь левой почечной вены обычно крупнее и расположена каудальнее предаортальной ветви. Эта аномалия важна при планировании операции на левой почке или НПВ (например, установка фильтра в НПВ у этого пациента с ТГВ).
При подготовке к установке кава-фильтра в НПВ был введен катетер через вену руки. Наблюдается изгиб кончика катетера влево и его вход в почечную ветвь вены, представляющую собой предаортальную ветвь, визуализированную при КТ. Обратите внимание на ее мелкие размеры и краниальное расположение относительно позадиоаортальной ветви, которая также накопила контрастное вещество.
КТ с контрастированием, первые три аксиальных среза: у пациента с синдромом дольчатой селезенки определяется расширенная непарная вена, служащая основным путем венозного оттока крови от органов брюшной полости и нижних конечностей при этом состоянии. Между уровнями почечных вен и печеночных вен НПВ отсутствует, а отток крови от этих вен происходит напрямую в правое предсердие.
КТ с контрастированием, более каудальный срез: отсутствие позадипеченочного отдела НПВ. Отмечается расширение внутрипеченочных желчных протоков и наличие катетера, дренирующего желчь. Определяются множественные объемные образования селезенки, количество которых у пациентов с этим заболеванием варьирует от 2 до 16.
Сопутствующей сосудистой аномалией является позадиаортальная левая почечная вена. Выше этого уровня НПВ отсутствует и возврат крови к сердцу идет через непарную, полунепарую и другие коллатеральные вены.
КТ с контрастированием, первые три аксиальных среза: определяется вариант венозного оттока в НПВ. КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, аксиальный срез: визуализируются три основные печеночные вены (левая, средняя и правая) и дополнительная добавочная правая печеночная вена, имеющая обособленный вход в НПВ.
КТ с контрастированием, корональный срез: длинные оси правой и добавочной правой печеночных вен, имеющих обособленные соединения в НПВ. Подобные аномалии развития вен важно выявить при подготовке к операции на печени (например, резекции).
Три основных печеночных вены впадают в НПВ чуть ниже диафрагмы. Они могут иметь три обособленных места впадения или сливаться до входа в НПВ. Обычно левая и средняя печеночные вены соединяются и впадают в НПВ через одно отверстие.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у молодого пациента с прерыванием подпочечной НПВ определяется отсутствие НПВ и ее замещение множеством забрюшинных коллатеральных вен. Обратите внимание на расширение позвоночного отверстия, обусловленное расширением вены тела позвонка, соединяющей расширенное эпидуральное сплетение с восходящими поясничными венами по обе стороны от тел позвонков поясничного отдела.
Левая поясничная вена соединяется с медиальным корнем левой почечной вены и образует полунепарную вену, в то время как правая восходящая поясничная вена соединяется с медиальным корнем НПВ и образует непарную вену. Обратите внимание на расширение восходящих поясничных вен.
Полунепарная вена пересекает срединную линию на уровне Th8 и впадают в непарную вену, соединяющуюся с верхней полой веной. Это важный путь оттока крови от нижних отделов тела у пациентов с обструкцией НПВ. Обратите внимание на расширение как непарной, таки полунепарной вен, несущих кровь от нижних отделов тела и впадающих в верхнюю полую вену.
• НПВ:
о Возвращает слабо оксигенированную кровь к сердцу от нижних конечностей, брюшной стенки и внутренних органов (всех структур ниже диафрагмы):
- Кровь от желудочно-кишечного тракта проходит через систему воротной вены перед попаданием в НПВ через печеночные вены
о Берет начало на уровне L5 при слиянии общих подвздошных вен и покидает брюшную полость через отверстие НПВ диафрагмы приблизительно на уровне Th8 (и в последствии опорожняется в правое предсердие):
- На всем протяжении проходит в забрюшинном пространстве справа от позвоночника и брюшной аорты
о Притоки НПВ соответствуют парным висцеральным и пристеночным ветвям брюшной аорты со схожими названиями:
- Правая надпочечниковая вена, левая и правая почечные вены, печеночные вены и правая половая вена опорожняются напрямую в НПВ
- Левые надпочечниковая и половая вены опорожняются в левую почечную вену (затем опорожняющуюся в ИПВ)
- Парные пристеночные ветви (нижние диафрагмальные вены, поясничные вены) опорожняются напрямую в НПВ
- Кровь от селезенки, поджелудочной железы и тонкого/толстого кишечника не попадает в ПИВ напрямую, но сначала попадает в систему воротной вены с венозным возвратом, в итоге попадая в НПВ через печеночные вены
о НПВ и ВПВ сообщаются через непарную и полунепарную поясничные вены, являющиеся важными коллатералями при обструкции или замедлении кровотока через ВПВ или НПВ
- Дополнительные коллатеральные пути включают эпидуральное венозное сплетение и надчревные вены (передняя брюшная стенка)
о Эмбриональное развитие НПВ отличается сложностью:
- Часто встречаются различные аномалии (10% популяции), особенно на уровне почечных вен и ниже
- Все вариации сохранения/регресса эмбриональных субкардинальных и супракардинальных вен
Основные лимфатические сосуды и узлы расположены по ходу основных кровеносных сосудов и носят схожие названия, например наружные подвздошные лимфатические узлы, чревные лимфатические узлы и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Околоаортальные и околокавальные лимфатические узлы также относятся к поясничным лимфатическим узлам и получают лимфу от внутренних органов нижнего отдела брюшной полости, брюшной стенки и нижних конечностей; они часто вовлекаются в воспалительные и опухолевые процессы. Поясничный ствол соединяется с кишечным стволом (приблизительно на уровне L1) и образует грудную цистерну, представляющую собой либо обособленный мешок, либо объединение сосудов по типу сплетения. Грудная цистерна и другие основные лимфатические стволы объединяются и образуют грудной проток, который проходит через аортальное отверстие и входит в средостение. После присоединения дополнительных лимфатических стволов грудной полости грудной проток опорожняется в левую подключичную или безымянную вену.
Лимфоангиография, в лимфатическую систему нижней конечности медленно введено йодированное масло для контрастирования лимфатических сосудов и узлов, первые три изображения во фронтальной плоскости. Обратите внимание на диаметр (малой оси) менее сантиметра нормальных забрюшинных лимфатических узлов.
Лимфатические сосуды и узлы идут параллельно ходу основных кровеносных сосудов и имеют схожие названия, например общие подвздошные лимфатические узлы.
С доступностью КТ, МРТ и ПЭТ в настоящее время лимфоангиография проводится значительно реже.
Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: на томограммах, полученных вскоре после проведения классической лимфоангиографии, определяется интенсивное ослабление рентгеновских лучей контрастным веществом, сконцентрированным в паховых и подвздошных лимфатических сосудах и узлах. Эти узлы и сосуды идут по ходу основных сосудов и часто имеют схожие названия.
КТ, более краниальный аксиальный срез: визуализируются несколько околоаортальных лимфатических сосудов и узлов, заполненных лимфоангиографическим контрастным веществом. На этом уровне видна грудная цистерна, сформированная при слиянии кишечных лимфатических стволов и правых и левых поясничных лимфатических стволов.
На более каудальном срезе заметно интенсивное контрастирование грудного протока, идущего по правой стороне аорты в грудную клетку (проток визуализируется выше уровня L1). При безконтрастных исследованиях грудная цистерна и грудной проток могут быть ошибочно приняты за лимфатический узел или кисту, в особенности при расширении или больших размерах.
КТ с контрастированием, первые три аксиальных среза: у пациента с неходжкинской лимфомой определяется спленомегалия и выраженное увеличение множества лимфатических узлов верхнего отдела брюшной полости. Обратите внимание на увеличение позадиножковых лимфатических узлов, сопровождающих аорту на ее пути прохождения позади диафрагмы и вхождения в грудную полость.
Поясничные лимфатические узлы часто обозначают как около- или позадиаортальные (или -кавальные), по их положению относительно крупных сосудов. Обратите внимание на вентральное смещение двенадцатиперстной кишки крупными забрюшинными лимфатическими узлами и брыжеечными сосудами, окруженными или сдавленными брыжеечными лимфатическими узлами.
Основные лимфатические сосуды и узлы сопровождают основные кровеносные сосуды и носят схожие названия.
Органы брюшной полости получают иннервацию от нескольких внутренностных нервов и одного черепного нерва — блуждающего (ЧН X), несущих пресинаптические симпатические и парасимпатические волокна (соответственно) к аортальному сплетению и его симпатическим узлам. Околоартериальные волокна этих сплетений проводят постсинаптические симпатические и парасимпатические волокна к органам брюшной полости, где расположены внутренние парасимпатические нервные узлы. Различные сплетения являются смешанными и несут симпатические, парасимпатические и висцеральные восходящие нервные волокна. Грудные внутренностные нервы являются основным источником пресинаптических симпатических и парасимпатических волокон, идущих к органам брюшной полости. Из тел постсинаптических симпатических нейронов состоят предпозвоночные нервные узлы, собирающиеся вокруг корней основных ветвей брюшной аорты, включая чревные, аортопочечные и верхние/нижние брыжеечные нервные узлы.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента, обратившегося с выраженными болями в животе, в теле поджелудочной железы, определяется объемное образование, представляющее собой аденокарциному протока поджелудочной железы. Жировые пространства вокруг чревного ствола и проксимального отдела печеночной артерии инфильтрированы опухолью. Чревный нервный узел расположен именно в этой области. Инвазия этих структур часто встречается у пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы, эти нервы и сосуды не могут быть удалены хирургическим путем без полного удаления кишечника.
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется дистальный отдел чревного ствола, заключенный в ткань опухоли. Отдельные нервы и нервные узлы редко видны на поперечных срезах. Поражение нервов можно предположить при обнаружении признаков объемного образования в забрюшинном пространстве и клинических признаках и синдромах, характерных для вовлечения прилегающих нервов.
• Лимфатическая система:
о Лимфатическая система осуществляет дренирование излишка жидкости из межклеточных пространств и возвращает его в кровяное русло:
- Важная функция защиты от инфекций, воспаления и опухолей реализуется за счет лимфоидной ткани, расположенной в лимфатических узлах, стенке желудка, селезенке и вилочковой железе
- Поглощает и переносит пищевые жиры от кишечника к грудному протоку и кровяному руслу
о Основные лимфатические сосуды и цепочки лимфоузлов живота/таза тесно связаны с артериальным кровоснабжением, в большинстве случаев расположены по ходу крупных кровеносных сосудов (аорта, НПВ, подвздошная артерия) и носят схожие названия (например, общие подвздошные лимфатические узлы
о Лимфоотток от желудка, печени, селезенки и поджелудочной железы осуществляется через чревные лимфатические узлы, вто время как лимфоотток оттонкой и толстой кишки осуществляется через верхние и нижние брыжеечные узлы:
- Выносящие сосуды, отходящие от узлов пищеварительного тракта, образуют кишечные лимфатические стволы
о Околоаортальные узлы дренируют подвздошные узлы, получающие лимфу от таза и нижних конечностей, и также получают лимфу от почек, надпочечников и половых органов
о Цистерна грудного протока:
- Образуется при слиянии кишечных лимфатических стволов и правого и левого поясничных лимфатических стволов (получающих лимфу от непищеварительных органов, брюшной стенки и нижних конечностей через околоаортальные узлы), может быть обособленным мешком или объединением по типу сплетения
о Грудной проток: берет начало от цистерны грудного протока кпереди от уровня L1-L2:
- Образуется при слиянии основных лимфатических протоков брюшной полости и осуществляет окончательный лимфоотток от брюшной полости, нижних конечностей, левой половины грудной клетки, левой верхней конечности и левой половины головы/шеи
- Поднимается через аортальное отверстие диафрагмы и входит в задний отдел средостения
- Оканчивается соединением с левой подключичной и внутренней яремной венами
• Основные нервы:
о Нервы переднебоковой брюшной стенки:
- Берут начало от передних ветвей спинных нервов Th7-L1
- Дерматомы (области чувствительной иннервации) напоминают косые полосы вокруг туловища по ходу ската ребер, начинаясь сзади над межпозвоночными отверстиями, из которых выходят спинномозговые нервы
- Нервы проходят в нервососудистой щели между поперечной и внутренней косой мышцами живота и иннервируют мышцы и кожу
о Нервы задней стенки живота:
- Чувствительные и двигательные волокна отходят от передних и задних ветвей спинномозговых нервов Th12 и L1-L5 (поясничное сплетение), расположены глубже поясничных мышц
о Иннервация органов брюшной полости:
- Симпатическая иннервация осуществляется нижними грудными и брюшнотазовыми внутренностными нервами, отходящими от спинного мозга на уровне Th5-L3 отоколоаортальныхоколопозвоночных узлов (иннервируют кровеносные сосуды органов брюшной полости; тормозят влияние парасимпатической нервной системы)
- Парасимпатическая иннервация осуществляется блуждающим нервом (от пищевода до поперечно-ободочной кишки) и тазовым внутренностным нервом (от нисходящей ободочной кишки до прямой кишки)
- Внутренние парасимпатические узлы в мышечном слое стенки желудка и кишечника, называемые мышечно-кишечным сплетением (Ауэрбаха), стимулируют перистальтику и секрецию (хотя секреция преимущественно контролируется гормонами)
- Чувствительная иннервация внутренних органов: чувство боли передается волокнами, сопровождающими симпатические нервы; рефлекторная восходящая иннервация проходит вместе с блуждающими (парасимпатическими) нервами
