а) Топографическая лучевая анатомия плеча:

• Прикрепление мышц в проксимальном отделе:

о Дельтовидная мышца:
- Начало: передние, средние и задние пучки начинаются от ключицы, акромиального отростка и ости лопатки соответственно
- Прикрепление: мышечные пучки срастаются и прикрепляются к дельтовидной бугристости плечевой кости шириной около 5 см, расположенной на латеральной поверхности средней трети плечевой кости
- Иннервация: подмышечный нерв (С5, С6)
- Кровоснабжение: дельтовидная ветвь грудо-акромиальной артерии
- Действие: передние пучки осуществляют сгибание и медиальную ротацию в плечевом суставе, средние пучки отводят плечо, задние пучки обеспечивают разгибание и латеральную ротацию в плечевом суставе

о Большая круглая мышца:
- Начало: дорзальная поверхность нижнего угла лопатки
- Прикрепление: к медиальной губе межбугорковой борозды плечевой кости (ниже места прикрепления подлопаточной мышцы)
- Иннервация: нижний подлопаточный нерв (Сб и С7)
- Кровоснабжение: подлопаточная артерия и артерия, огибающая лопатку
- Действие: приведение и медиальная ротация в плечевом суставе

о Большая грудная мышца:
- Начало: ключичная головка отходит от передней поверхности медиальной половины ключицы; грудино-реберная головка начинается от передней поверхности грудины, верхних шести реберных хрящей, апоневроза наружной косой мышцы
- Прикрепление: к латеральной губе межбугорковой борозды плечевой кости (непосредственно латеральнее прикрепления большой круглой мышцы)
- Иннервация: С5, С6, С7, С8, Т1
- Кровоснабжение: грудная ветвь грудоакромиальной артерии
- функция: приведение и медиальная ротация в плече, тянет лопатку кпереди и книзу

о Широчайшая мышца спины:
- Начало: от остистых отростков шести нижних грудных позвонков, грудопоясничной фасции, подвздошного гребня, трех или четырех нижних ребер
- Прикрепление: к дну межбугорковой борозды плечевой кости (между большой грудной и большой круглой мышцами)
- Иннервация: грудоспинной нерв (С6, С7 и С8)
- Кровоснабжение: грудоспинная артерия
- Действие: разгибание, приведение и медиальная ротация плеча; поднимает туловище кверху при фиксированном плече

• Передний компартмент плеча:

о Клювовидно-плечевая мышца:
- Начало: от вершины клювовидного отростка, медиальнее сухожилия короткой головки двуглавой мышцы
- Прикрепление: к медиальной поверхности средней трети плечевой кости, между местами начала плечевой и трехглавой мышц
- Иннервация: кожно-мышечный нерв, проходящий через мышцу
- Кровоснабжение: мышечные ветви плечевой артерии
- Действие: сгибание и приведение плеча, фиксация головки плечевой кости в суставной впадине
- Варианты: костная головка доходит до медиального надмыщелка, короткая головка - до малого бугорка

о Двуглавая мышца, короткая головка:
- Начало: от вершины клювовидного отростка, латеральнее сухожилия клювовидно-плечевой мышцы
- Прикрепление: к бугристости лучевой кости после соединения с длинной головкой
- Иннервация: кожно-мышечный нерв
- Кровоснабжение: мышечные ветви плечевой артерии
- Действие: сгибание в плечевом и локтевом суставах, супинация предплечья

о Двуглавая мышца, длинная головка:
- Начало: преимущественно от надсуставного бугорка, также от верхнего отдела суставной губы и основания клювовидного отростка
- Прикрепление: к бугристости лучевой кости после соединения с короткой головкой
- Иннервация: кожно-мышечный нерв
- Кровоснабжение: мышечные ветви плечевой артерии
- Действие: сгибание в плечевом и локтевом суставах, супинация предплечья
- Сухожильное растяжение (дистальный отдел фасции/апо-невроз двуглавой мышцы) осуществляет натяжение глубокой фасции предплечья
- Анатомические варианты двуглавой мышцы: от медиальной поверхности плечевой мышцы в 10% случаев отходит третья головка; от латеральной поверхности плечевой кости, межбугорковой борозды, большого бугорка может отходить четвертая головка

о Плечевая мышца:
- Начало: от дистальной половины передней поверхности плечевой кости и двух межмышечных перегородок
- Прикрепление: к бугристости локтевой кости и передней поверхности клювовидного отростка
- Иннервация: кожно-мышечный нерв и ветвь лучевого нерва
- Кровоснабжение: мышечные ветви плечевой артерии, возвратная лучевая артерия
- Действие: сгибание в локте
- Покрывает переднюю поверхность локтевого сустава
- Варианты: удвоение; пучки к супинатору, круглому пронатору, двуглавой мышце, сухожильному растяжению, лучевой кости

• Задний компартмент плеча:

о Трехглавая мышца, длинная головка:
- Начало: от подсуставного бугорка лопатки
- Прикрепление: к проксимальному отделу локтевого отростка и глубокой фасции плеча после соединения с латеральной и медиальной головками
- Иннервация: лучевой нерв
- Кровоснабжение: ветви глубокой артерии плеча
- Действие: разгибание в локтевом суставе, приведение руки при разогнутом плече

о Трехглавая мышца, латеральная головка:
- Начало: от задней и латеральной поверхностей плечевой кости, латеральной межмышечной перегородки
- Прикрепление: к проксимальному отделу локтевого отростка и глубокой фасции плеча после соединения с длинной и медиальной головками
- Иннервация: лучевой нерв
- Кровоснабжение: ветви глубокой артерии плеча
- Действие: разгибание в локтевом суставе

о Трехглавая мышца, медиальная головка:
- Начало: от задней поверхности плечевой кости от места прикрепления большой круглой мышцы практически до блока и от медиальной межмышечной перегородки
- Прикрепление: к проксимальному отделу локтевого отростка и глубокой фасции плеча после соединения с длинной и латеральной головками
- Иннервация: лучевой нерв и ветви локтевого нерва
- Кровоснабжение: ветви глубокой артерии плеча
- Действие: разгибание в локтевом суставе
- Варианты трехглавой мышцы: четвертая головка от медиальной поверхности плечевой кости, пучок, называемый «задненадблоковое расширение» между трехглавой мышцей и широчайшей мышцей спины

о Локтевая мышца:
- Начало: от латерального надмыщелка плечевой кости
- Прикрепление: к латеральной поверхности локтевого отростка и задней четверти локтевой кости
- Иннервация: лучевой нерв
- Кровоснабжение: глубокая артерия плеча, средняя коллатеральная ветвь
- Действие: содействует разгибанию в локтевом суставе, отводит локтевую кость

• Фасции:

о Фасция плеча:
- Продолжение фасции, покрывающей дельтовидную и большую грудную мышцы
- Толщина различна: более тонкая над двуглавой мышцей и утолщена над трехглавой
- Латеральная межмышечная перегородка проходит от нижней поверхности большого бугорка до латерального надмыщелка
- Медиальная межмышечная перегородка проходит от нижней поверхности малого бугорка до медиального надмыщелка
- Фасцию прободают локтевой нерв, верхняя локтевая коллатеральная артерия, задняя ветвь нижней локтевой коллатеральной артерии

о Фасция двуглавой мышцы:
- Также известна как сухожильное растяжение
- Начинается от медиальной стороны дистального отдела сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава
- Покрывает сверху плечевую артерию
- Продолжается в глубокую фасцию предплечья

• Сосуды и нервы:

о Плечевая артерия:
- Продолжение подмышечной артерии от нижнего края большой круглой мышцы
- Плечевая артерия проходит медиальнее срединного нерва в верхнем отделе плеча и с латеральной стороны от срединного нерва в нижнем отделе
- Глубокая артерия плеча (a. profunda brachii) огибает заднюю поверхность плечевой кости, ее нисходящая ветвь переходит в лучевую коллатеральную артерию и проходит в борозде лучевого нерва вместе с лучевым нервом, кровоснабжая задний компартмент плеча
- Верхняя локтевая коллатеральная ветвь проходит вместе с локтевым нервом позади медиального надмыщелка
- В дистальном отделе плечевая артерия лежит глубже апоневроза двуглавой мышцы, латеральнее срединного нерва и медиальнее сухожилия двуглавой мышцы, а затем разделяется на локтевую и лучевую артерии

о Лучевой нерв:
- Продолжение заднего пучка плечевого сплетения (С5-С8, Т1)
- Располагается под большой круглой мышцей, огибая шейку плечевой кости с медиальной стороны и прободая трехглавую мышцу
- Затем идет в борозде лучевого нерва по задней поверхности плечевой кости к латеральной стороне плеча
- Прободает латеральную межмышечную перегородку непосредственно проксимальнее уровня латерального надмыщелка плечевой кости
- Делится на поверхностную чувствительную кожную ветвь и глубокую двигательную ветвь

о Срединный нерв:
- Отходит от латерального и медиального пучков плечевого сплетения (С6-Т1)
- Сопровождает подмышечную артерию, затем входит в верхний отдел плеча между фасцией двуглавой мышцы сверху и плечевой мышцей снизу

о Локтевой нерв:
- Отходит от медиального пучка плечевого сплетения (С8-Т1)
- Проходит вдоль медиального края подмышечной-плечевой артерии до уровня середины плечевой кости, где отклоняется кзади, прободая медиальную межмышечную перегородку
- Сопровождает медиальную головку трехглавой мышцы в канале локтевого нерва

б) Вопросы лучевой анатомии. Рекомендации по визуализации:
• Рентгенография и КТ: исследование костных пластинок и костного вещества с целью выявления поражения костей
• МРТ: для наилучшего выделения границ переднего и заднего компартментов и расположения сосудисто-нервных структур необходимы срезы в аксиальной проекции

в) Клиническое значение. Травматические повреждения, связанные с особенностями строения:

• Паралич лучевого нерва:
о При переломе в дистальной половинетела плечевой кости возможно развитие паралича нерва, обусловленное его близостью к кости на пути кзади в спиральной борозде между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы
о Нейропатия лучевого нерва развивается в 16% переломов в средней трети плечевой кости
о При МРТ можно определить признаки денервации:
- Плечелучевой мышцы
- Длинного лучевого разгибателя запястья
- Короткого лучевого разгибателя запястья
- При переломе в области проксимального края супинатора также развивается поражение мышц, иннервируемых задним межкостным нервом вследствие ущемления фиброзными пучками (аркадой Фрозе)

• Смещение/угловая деформация в результате перелома тела плечевой кости:
о Переломы среднего отдела плечевой кости часто осложняются значительным смещением и угловой деформацией:
- Варусная деформация вследствие отведения проксимального фрагмента дельтовидной мышцей
- Смещение дистального фрагмента в проксимальном направлении вследствие сокращения двуглавой и плечевой мышц

г) Список литературы:
1. Kim SJ et al: MR imaging mapping of skeletal muscle denervation in entrapment and compressive neuropathies. Radiographics. 31(2):319-32, 2011
2. Sallomi D et al: Muscle denervation patterns in upper limb nerve injuries: MR imaging findings and anatomic basis. AJR Am J Roentgenol. 171 (3):779-84, 1998.

- Также рекомендуем "Рентгенограмма плеча в норме"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.5.2019