Строение и взаиморасположение легочных сосудов. Легочные артерии (синие) соседствуют с бронхами и несут деоксигенированную кровь к альвеолярно-капиллярной мембране. Легочные вены (красные) идут по ходу периферии легочных единиц (вторичных легочных долек, сегментов легкого и долей легкого) и несут оксигенированную кровь от альвеолярных капилляров к левым камерам сердца. Легочные лимфатические структуры (не показаны) идут вместе с сосудистыми структурами и трахеобронхиальным деревом и собираются в лимфатические узлы в легких по ходу дыхательных путей и в области корней. При стадировании рака легкого бронхолегочные и корневые лимфатические узлы считаются внутрилегочными.
Легочные артерии
а) Функция:
• Проводит деоксигенированную кровь кальвеолярно-капиллярной мембране
б) Легочный ствол:
• Начинается от выносящего тракта правого желудочка:
о Спереди и слева восходящего отдела аорты
• Проходит влево в задневерхнем направлении, позади восходящего отдела аорты
• Проксимальная часть расположена в перикарде:
о Часто серозный листок перикарда содержит проксимальный отдел легочного ствола и восходящего отдела аорты
в) Правая легочная артерия и ее ветви:
• Правая легочная артерия:
о Длиннее и крупнее левой легочной артерии
о В пределах средостения идет горизонтально
о Взаиморасположение:
- Позади восходящего отдела аорты, вышей полой вены и справа от верхней легочной вены
о Ветви:
- Восходящий, или передний, ствол кровоснабжает верхнюю долю правого легкого
- Нисходящая, или междолевая, легочная артерия кровоснабжает среднюю и нижнюю доли правого легкого
- Периферические ветви расположены медиальнее бронхов в верхних долях и латеральнее бронхов в средней и нижней долях
г) Левая легочная артерия и ее ветви:
• Левая легочная артерия:
о Короче и меньше правой легочной артерии
о Чуть позади правой легочной артерии
о Проходит выше левого главного бронха
о Ветви:
- Короткая восходящая ветвь, кровоснабжающая верхнюю долю левого легкого
- Нисходящая, или междолевая, легочная артерия, кровоснабжающая нижнюю долю левого легкого и язычок
- Периферические легочные артерии расположены медиальнее бронхов в переднем и задневерхушечном сегментах верхней доли левого легкого и латеральнее бронхов язычка и нижней доли
Первая из двух рентгенограмм органов грудной клетки, демонстрирующих вид нормальных легочных сосудов. Рентгенография в ЗП проекции: визуализируются легочные артерии, вносящие наибольший вклад в формирование тени корней легких с двух сторон. Двусторонние междолевые (нисходящие) легочные артерии обычно визуализируются хорошо. Также визуализируются нормальные периферические легочные сосуды. Легочные артерии делятся дихотомически и хуже всего определяются в субплевральных периферических отделах легких. Верхние легочные вены наблюдаются в надкорневых центральных отделах легких. В норме при рентгенографии легочные лимфатические структуры не визуализируются.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: определяются нормальные легочные сосуды. Легочной ствол едва визуализируется. Сосудистая тень ворот правого легкого образована легочными венами и артериями. У большинства здоровых пациентов визуализируется левая легочная артерия.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у женщины 20 лет определяется нормальная выраженность легочного ствола. При рентгенографии легочный ствол может быть выражен у детей, подростков и молодых взрослых.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у мужчины 36 лет определяется нормальная картина сердечно-средостенного силуэта и сниженная выраженность легочного ствола.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у женщины 60 лет определяется нормальный для этого возраста сердечно-средостенный силуэт. Обратите внимание на относительную вогнутость границы легочного ствола, что характерно для взрослых пациентов. Наблюдается атеросклероз и извилистость грудной аорты.
Анатомия легочных сосудов. На рисунке правых легочных сосудов с видом спереди показана правая легочная артерия, начинающаяся от легочного ствола и разделяющаяся на восходящую (передний ствол) и нисходящую (междолевую) ветви. Обычно легочные артерии проходят медиальнее бронхов в верхней доле правого легкого и латеральнее бронхов в средней и нижней долях. Правая верхняя легочная вена проходит спереди от правого верхнедолевого бронха и ветвей легочной артерии. Правая нижняя легочная вена проходит позади бронхов в нижнем отделе корня легкого.
На рисунке левых легочных сосудов с видом спереди показана левая легочная артерия и ее ветви, идущие совместно с бронхами. Левая легочная артерия проходит над ипсилатеральным главным бронхом. Легочные вены проходят спереди от бронхов. Обратите внимание на бронхолегочные и корневые лимфатические узлы (выделены зеленым цветом).
Первое из двух изображений, полученных при классической артериографии легочных сосудов. Артериография правой легочной артерии: визуализируется внутрисосудистый катетер, идущий из нижней полой вены через правое предсердие, правый желудочек, легочный ствол в правую легочную артерию и оканчивающийся в проксимальном отделе правой междолевой легочной артерии. Обратите внимание на ход переднего ствола легочной артерии в верхнем направлении, дугообразный ход правой междолевой легочной артерии и горизонтальный ход правой легочной артерии.
Ангиография левой легочной артерии: визуализируется внутрисосудистый катетер, идущий из правого предсердия через правый желудочек и легочной ствол и оканчивающийся в левой междолевой легочной артерии. Левая легочная артерия короче и меньше правой и расположена сзади над левым главным бронхом.
Первый из шести аксиальных срезов, полученных при обычной КТ с контрастным усилением: нормальное анатомическое строение центральных легочных сосудов. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: на уровне левой легочной артерии определяется ее положение краниальнее правой легочной артерии и ход позади и надлевым главным бронхом (не определяется). Обратите внимание на передний (восходящий) ствол правой верхнедолевой легочной артерии.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: на уровне легочного ствола определяется его ход сзади и взаиморасположение с восходящим отделом аорты. Левый главный бронх визуализируется чуть ниже левой легочной артерии (не визуализируется на срезе в этой плоскости), продолжающейся вертикально в виде левой междолевой легочной артерии. Обратите внимание на горизонтальный ход проксимального отдела правой легочной артерии позади восходящего отдела аорты и выше верхней полой вены.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: на уровне проксимального отдела легочного ствола он визуализируется как наиболее передний крупный сосуд. Обратите внимание на расположение верхних легочных вен спереди на обеих сторонах в области корней легких.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: сохраняющееся соотношение между ушком левого предсердия плевой верхней легочной вены, расположенной чуть позади и ниже ушка. Правая верхняя легочная вена расположена спереди от промежуточного бронха. Междолевые легочные артерии с двух сторон расположены позади и патеральнее соответствующих им бронхов.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: визуализируются нижняя легочная вена и базальные сегментарные артерии нижних долей обоих легких, идущие вертикально относительно легочных вен.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: на уровне нижней поверхности левого предсердия с двух сторон визуализируются нижние легочные вены, идущие почти горизонтально к левому предсердию. У этого пациента определяются четыре обособленные центральные легочные вены. Обратите внимание на базальные сегментарные легочные артерии нижних долей обоих легких, идущие вертикально к основаниям легких.
Первое из двух изображений, полученных при стандартной артериографии легочных сосудов и демонстрирующих нормальное анатомическое строение легочных вен. Артериография сосудов правого легкого, венозная фаза контрастирования, ПЗ проекция: визуализируются артериальный катетер, идущий через правое предсердие, правый желудочек, легочной ствол и правую легочную артерию, верхушка которого расположена в правой междолевой легочной артерии. На этом изображении с выдержкой определяется морфологическая структура правых легочных вен в области входа в левое предсердие. В этом случае среднедолевая легочная вена отводит кровь в правую нижнюю легочную вену. Правая верхняя легочная вена контрастирована плохо.
Артериография сосудов левого легкого, венозная фаза контрастирования, ПЗ проекция: визуализируются левые легочные вены, отводящие кровь в левое предсердие. Катетер легочной артерии проходит через правое предсердие, правый желудочек, легочной ствол и левую легочную артерию и оканчивается в левой междолевой легочной артерии. Нормальная левая верхняя легочная вена хорошо контрастирована. Левая нижняя легочная вена визуализируется менее четко.
Композитное изображение корональных срезов, полученных при КТ с контрастированием (мягкотканное окно) и расположенных на уровне правой половины левого предсердия: между просветами правой верхней и правой нижней легочных вен определяется правая среднедолевая легочная вена, отводящая кровь непосредственно в левое предсердие. Избыточные легочные вены чаще встречаются справа и являются следствием избыточного врастания в левое предсердие в эмбриогенезе.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), корональный срез: на уровне задней поверхности левого предсердия визуализируются левая верхняя и левая нижняя легочные вены с их общим стволом.
Изображение, составленное из аксиального (слева) и коронального косого (справа) срезов, полученных при КТ с контрастированием (мягкотканное окно): у этого же пациента определяется вариант анатомического строения, известный как «правая верхушечная легочная вена». В этом случае мелкая вена получает кровь от заднего сегмента верхней доли правого легкого, проходит вертикально и входит в правое предсердие выше и медиальнее верхней легочной вены.
Первое из шести изображений, полученных при КТ с контрастированием у этого же пациента и представленных в порядке спереди назад: определяется нормальное анатомическое строение центральных легочных артерий и вен. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), корональный срез: легочной ствол, идущий позади и левее восходящего отдела аорты.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), корональный срез: правая легочная артерия и ее горизонтальный ход в средостении. Двусторонние легочные вены входят в левое предсердие под углом и расположены спереди. Обратите внимание на левую верхнюю легочную вену, расположенную позади и выше ушка левого предсердия—характерное анатомическое соотношение между этими двумя структурами.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), корональный срез: разделение правой легочной артерии на передний ствол и междолевые ветви. Левая легочная артерия проходит сзади и разделяется на верхнедолевую и междолевую ветви. Правая верхняя легочная вена визуализируется в точке анастомоза елевым предсердием.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), корональный срез: левая легочная артерия, расположенная краниальнее правой и идущая над левым главным бронхом. От латеральной поверхности горизонтального отдела левой легочной артерии отходит правая междолевая легочная артерия.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), корональный срез: с двух сторон определяются междолевые легочные артерии и левая верхушечная сегментарная артерия, идущая в виде ветви дистального отдела левой легочной артерии.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), корональный срез: на уровне задней поверхности левого предсердия с двух сторон определяются нижние легочные вены, входящие в задний отдел левого предсердия. Также визуализируются двусторонние междолевые легочные артерии и их вертикальный ход относительно легочных вен.
Первый из девяти аксиальных срезов, полученных при КТ с контрастированием органов грудной клетки на уровне правого легкого у этого же пациента и демонстрирующих анатомическое строение легочных артерий от краниального к каудальному направлению. КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: верхушечная сегментарная легочная артерия верхней доли правого легкого (ПА 1), расположенная медиальнее верхушечного сегментарного бронха верхней доли правого легкого. Приток правой верхней легочной вены расположен латеральнее бронха.
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: на уровне правого верхнедолевого бронха визуализируется передняя сегментарная (ПА2) легочная артерия верхней доли правого легкого и субсегментарная ветвь задней сегментарной легочной артерии верхней доли правого легкого. Приток правой верхней легочной вены расположен латеральнее бронхов.
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: на уровне промежуточного бронха визуализируется задняя сегментарная легочная артерия (ПАЗ), обычно начинающаяся от правой междолевой легочной артерии.
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: на уровне промежуточного бронха определяется начало верхней сегментарной легочной артерии (ПА6) нижней доли правого легкого от правой междолевой легочной артерии. Правая верхняя легочная вена на этом уровне расположена чуть спереди от правой легочной артерии.
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез, изображение вблизи точки отхождения верхнего сегментарного бронха нижней доли правого легкого: определяется проксимальный отдел среднедолевой легочной артерии и дистальный отдел верхней сегментарной легочной артерии (ПА6) нижней доли правого легкого, обычно начинающейся чуть краниальнее соответствующего сегментарного бронха. Среднедолевая легочная артерия начинается в виде одного ствола от правой междолевой легочной артерии.
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: на уровне верхнего сегментарного бронха нижней доли правого легкого визуализируется среднедолевая легочная артерия до ее ветви, а также правая нижнедолевая легочная артерия.
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: на уровне среднедолевого бронха определяется разделение среднедолевой артерии на латеральную (ПА4) и медиальную (ПА5) сегментарные артерии. Правая нижнедолевая легочная артерия после отхождения среднедолевой легочной артерии становится краниальным продолжением правой междолевой легочной артерии. После отхождения верхней сегментарной артерии (ПА6) нижней доли правого легкого она продолжается в виде общей базальной артерии перед тем, как отдать базальные сегментарные артерии.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется разделение среднедолевой легочной артерии на медиальную (ПА5) и латеральную (ПА4) сегментарные артерии. Обратите внимание на базальные сегментарные артерии нижней доли правого легкого. В этом случае имеется отдельная среднедолевая легочная вена.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяются базальные сегментарные артерии нижней доли правого легкого, расположенные латеральнее соответствующих бронхов: медиальная (ПА7), передняя (ПА8), латеральная (ПА9) и задняя базальные сегментарные артерии. Левая нижняя легочная вена расположена медиальнее бронхов.
Первый из девяти аксиальных срезов, полученных при КТ органов грудной клетки с контрастированием от краниального к каудальному направлению: у этого же пациента определяется нормальная анатомическая структура левых легочных артерий. КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: на уровне нижнего отдела трахеи визуализируются расположенная медиально верхушечная сегментарная артерия (ЛА1) верхней доли левого легкого и расположенные латеральнее притоки левой верхней легочной вены. Обратите внимание на субсегментарную ветвь передней сегментарной артерии (ЛА2).
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: на уровне киля визуализируется передняя сегментарная артерия (ЛА2) верхней доли левого легкого, идущая в передней части верхней доли левого легкого. Обратите внимание на заднюю сегментарную артерию (ЛАЗ) верхней доли левого легкого.
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: левая легочная артерия, идущая позади и чуть выше левого главного бронха (не визуализирован). Обратите внимание на точку отхождения верхней сегментарной артерии (ЛА6) нижней доли левого легкого от левой междолевой артерии и расположенные спереди притоки левой верхней легочной вены.
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: на уровне левого главного бронха визуализируктся проксимальный отдел верхней язычковой артерии (ЛА4) верхней доли левого легкого. Также визуализируется расположенная спереди левая верхняя легочная вена.
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: определяется верхняя язычковая сегментарная артерия (ЛА5) верхней доли левого легкого, прилегающая к верхнему язычковому сегментарному бронху верхней доли левого легкого. Обратите внимание на извитость верхней сегментарной артерии (ЛА6) нижней доли левого легкого, начинающейся от левой междолевой легочной артерии.
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: определяются притоки левой верхней легочной вены и дистальный отдел верхней язычковой сегментарной артерии (ЛА4) верхней доли левого легкого. Обратите внимание на общую базальную легочную артерию нижней доли левого легкого, от которой начинаются базальные сегментарные легочные артерии.
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: нижняя язычковая сегментарная легочная артерия (ЛА5) верхней доли левого легкого, идущая латеральнее соответствующего бронха. Соответствующая легочная вена проходит медиальнее бронха.
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: на уровне ствола базального бронха нижней доли левого легкого визуализируется расположенная спереди переднемедиальная базальная сегментарная артерия (ЛА 7+ЛА8) нижней доли левого легкого и общий ствол латеральной и задней базальных сегментарных артерий нижней доли левого легкого. Левые передняя и медиальная базальные сегментарные артерии обычно начинаются от общего ствола (ЛА7 + ЛА8). Обратите внимание на общий ствол латеральной и задней базальных сегментарных легочных артерий нижней доли левого легкого.
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: определяются базальные сегментарные бронхи и базальные сегментарные легочные артерии нижней доли левого легкого. Они включают (от передней к задней по часовой стрелке): переднемедиальную базальную сегментарную артерию (ЛА 7+ЛА8), латеральную базальную сегментарную артерию (ЛА9) и заднюю базальную сегментарную артерию (ЛА10) нижней доли левого легкого.
Легочные вены
а) Функция:
• Проводят оксигенированную кровь от альвеолярно-капиллярной мембраны к левой половине сердца
б) Эмбриональная анатомия:
• Левое предсердие частично развивается из первичной общей легочной вены
• Расширение предсердия с включением первичной общей легочной вены в камеру предсердия
• Две пары верхних и нижних легочных вен с частым изменением их числа:
о У 70% населения имеется четыре легочных вены
о Нарушение включения легочных вен в предсердие:
- Чаще встречается слева
- Общий ствол верхних и нижних легочных вен встречается у 12-25% населения
о Избыточное включение легочных вен в предсердие приводит к избыточному числу/добавочным венам
- Чаще встречается справа
о Часто наблюдаются различные центральные анастомозы среднедолевой легочной вены:
- Среднедолевая легочная вена отводит кровь в верхнюю легочную вену у 53-69% здоровых лиц
- Среднедолевая легочная вена отводит кровь непосредственно в левое предсердие у 17-23% здоровых лиц
- Среднедолевая легочная вена отводит кровь в нижнюю легочную вену у 3-8% здоровых лиц
• Клиническая значимость:
о Определение нормальных вариантов анатомического строения
о Визуализация у пациентов, готовящихся к абляции для лечения фибрилляции предсердий, обусловленной эктопическим очагом возбудимости
в) Нормальная анатомия:
• Легочные вены проходят по ходу периферических поверхностей субсегментов, сегментов и долей легких
• Верхние легочные вены входят под углом в левое предсердие
• Нижние легочные вены входят под углом в левое предсердие
• Правые легочные вены:
о Верхняя легочная вена:
- Осуществляет отток крови от верхней и средней долей
о Нижняя легочная вена:
- Осуществляет отток крови от нижней доли
• Левые легочные вены:
о Верхняя легочная вена:
- Осуществляет отток крови от верхних и нижних отделов верхней доли
о Нижняя легочная вена:
- Осуществляет отток крови от нижней доли
Названия легочных артерий и вен
а) Общие принципы:
• Номенклатура трахеобронхиального дерева по Бойдену
• Система анатомического строения сегментов легкого по Джексону и Губеру
• Правый (П); левый (Л)
• Артерии (А); вены (В)
• Числовые обозначения:
о Аналогичны номенклатуре бронхов
• Типичный характер ветвления:
о 10 сегментарных легочных артерий, ветви второго порядка
о 20 субсегментарных легочных артерий, ветви третьего порядка
о Субсегментарные легочные артерии, ветви четвертого порядка; дихотомическое деление сегментарных артерий
о Последующее дихотомическое деление на ветви четвертого и шестого порядков
б) Правые верхнедолевые легочные артерии:
• Восходящий ствол (передний ствол):
о Верхушечная сегментарная артерия (ПА1):
- Позади расположены верхушечные и передние субсегментарные ветви
о Передняя сегментарная артерия (ПА2):
- Латерально расположены задние и передние субсегментарные ветви
• Задняя сегментарная артерия (ПАЗ):
о Начинается от междолевой легочной артерии
о Латерально расположены верхушечные и задние субсегментарные ветви
в) Среднедолевые легочные артерии:
• Начинается от правой междолевой легочной артерии:
о Могут начинаться от одного сосуда
о Могут начинаться от двух разных сосудов
о Начинаются чуть выше точки отхождения правой нижнедолевой верхней сегментарной артерии
• Латеральная сегментарная артерия (ПА4):
о Задняя и передняя субсегментарные ветви
• Медиальная сегментарная артерия (ПА5):
о Верхняя и нижняя субсегментарные ветви
г) Правые нижнедолевые легочные артерии:
• Нижнедолевая легочная артерия:
о Продолжение междолевой легочной артерии дистальнее точки отхождения среднедолевых артерий
о Верхняя сегментарная артерия (ПА6):
- Начинаются сзади; комбинированные медиальные/верхние и латеральные субсегментарные ветви
о Общая базальная артерия:
- Отдает базальные сегментарные артерии
о Медиальная базальная сегментарная артерия (ПА7):
- Переднелатеральные и переднемедиальные субсегментарные ветви
о Передняя базальная сегментарная артерия (ПА8):
- Латеральная и базальная субсегментарные ветви
о Латеральная базальная сегментарная артерия (ПА9):
- Латеральная и базальная субсегментарные ветви
о Задняя базальная сегментарная артерия (ПА10):
- Латеральнобазальная и медиальнобазальная субсегментарные ветви
д) Левые верхнедолевые легочные артерии:
• Большое число отдельных субсегментарных ветвей
• Верхний отдел:
о Обособленные точки отхождения верхушечной и задней сегментарных артерий в отличие от бронхиальных ветвей
о Верхушечная сегментарная артерия (ЛА1)
о Передняя сегментарная артерия (ЛА2):
- Латеральная и передняя субсегментарные артерии
о Задняя сегментарная артерия (ЛАЗ)
• Нижний отдел:
о Одиночная язычковая артерия отдает две сегментарных артерии
о Верхняя язычковая сегментарная артерия (ЛА4):
- Латеральная и передняя сегментарные ветви
о Нижняя язычковая сегментарная артерия (ЛА5):
- Верхняя и нижняя субсегментарные ветви
е) Левые нижнедолевые легочные артерии:
• Верхняя сегментарная артерия (ЛА6):
о Точка отхождения находится сзади, выше точки отхождения язычковой артерии
о Верхнемедиальная и латеральная субсегментарные ветви
• Переднемедиальная базальная сегментарная артерия (ЛА7 + ЛА8):
о Передняя, медиальная, латеральная и базальная субсегментарные ветви
• Латеральная базальная сегментарная артерия (ЛА9):
о Латеральная и базальная субсегментарные ветви
• Задняя базальная сегментарная артерия (ЛА10):
о Латеральная и базальная субсегментарные ветви
ж) Правые верхнедолевые легочные вены:
• Верхушечная сегментарная вена (ПВ1):
о Притоками являются верхушечная и передняя субсегментарные вены
• Передняя сегментарная вена (ПВ2):
о Притоками являются нижняя и верхняя вены
• Задняя сегментарная вена (ПВЗ):
• ПВ1, ПВ2 и ПВЗ соединяются и образуют крупную вену спереди от междолевой легочной артерии
з) Среднедолевые легочные вены:
• Латеральная сегментарная вена (ПВ4)
• Медиальная сегментарная вена (ПВ5)
• Образуют общий ствол, идущий ниже среднедолевого бронха и соединяющийся с верхней легочной веной
и) Правые нижнедолевые легочные вены:
• Верхняя сегментарная вена (ПВ6):
о Отводит кровь в нижнюю легочную вену
• Медиальная базальная сегментарная вена (ПВ7)
• Передняя базальная сегментарная вена (ПВ8)
• Латеральная базальная сегментарная вена (ПВ9)
• Задняя базальная сегментарная вена (ПВ10)
• Общая базальная вена отводит кровь от базальных сегментов
к) Правая верхушечная легочная вена:
• Вариант анатомического развития
• Легочная вена входит в левое предсердие выше и медиальнее правой верхней легочной вены
• Отводит кровь от верхнего сегмента нижней доли правого легкого, заднего сегмента верхней доли правого легкого, или сразу от обеих
л) Левые верхнедолевые легочные вены:
• Верхний отдел:
о Задневерхушечная сегментарная вена (ЛВ1+ЛВ2)
о Передняя сегментарная вена (ЛВ2)
• Нижний отдел:
о Верхняя язычковая сегментарная вена (ЛВ4)
о Нижняя язычковая сегментарная вена (ЛВ5)
а) Рентгенография:
• Легочной ствол:
о Выражен у здоровых детей, подростков и молодых взрослых
• Правая междолевая легочная артерия:
о На рентгенограммах в прямой проекции расположена латеральнее промежуточного бронха
о Нормальные поперечные размеры: - 15 мм у женщин, 16 мм у мужчин
б) Ангиография:
• Оценка целостности и размеров просвета
• Визуализация характера ветвления и дистального отдела артериального дерева (включая капиллярное ложе)
• Визуализация аномальных сосудистых анастомозов
в) КТ:
• Легочной ствол:
о В норме поперечный диметр достигает 28,6 мм (24,2±2,2 мм)
о Измеряется на аксиальных срезах при сканировании в плоскости бифуркации, перпендикулярно длинной оси сосудов
• Междолевая легочная артерия:
о В норме поперечный диаметр достигает 16,8 мм (13,0±1,9 мм)
На рисунке показана нормальная анатомическая структура легочных лимфатических сосудов. Эти мелкие структуры не визуализируются при стандартных методах исследования. Они проходят центростремительно к корню легкого и образуют скопления лимфоидной ткани или лимфатических сосудов. Хотя обычно лимфатические узлы формируются в области разделения бронхов, они также могут находиться в любой точке легкого. Бронхолегочные лимфатические узлы и прикорневые лимфатические узлы считаются внутрилегочными по классификации Международной Ассоциации по Изучению Рака Легкого.
КТ с высоким разрешением (легочное окно), аксиальный срез: на периферии легкого по ходу малой щели определяются субплевральные мягкотканные узелки овальной формы. С распространением тонкосрезовых КТ органов грудной клетки часто стали определяться мелкие легочные узелки. Многие узелки <4 мм в размере являются проявлением доброкачественных состояний, таких как хроническая гранулематозная болезнь. Вытянутые мелкие субплевральные узелки овальной формы расположены по ходу междолевых щелей часто соответствуют внутрилегочным лимфатическим узлам, в особенности при расположении каудальнее киля.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у пациента с хронической гранулематозной болезнью определяется кальцификация двусторонних сегментарных лимфатических узлов нормальных размеров. Эти лимфатические узлы легко определяются по характеру их кальцификации. Обратите внимание на характерное расположение вблизи точек разветвления бронхов.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у пациента без проявлений заболевания определяются мелкие мягкотканные узелки в области корня правого легкого, что согласуется с нормальными прикорневыми лимфатическими узлами.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяются узелковые скопления мягких тканей в области разделения промежуточного бронха, что соответствует междолевым лимфатическим узлам.
Лимфатическая система легких
а) Анатомическое строение:
• Легочные лимфатические сосуды
• Легочные лимфатические узлы:
о Периферические внутрилегочные
о Субсегментарные; группа 14 О Сегментарные; группа 13
о Долевые; группа 12 о Междолевые; группа 11
• Корневые лимфатические узлы:
о Воротные; группа 10
б) Визуализация:
• В норме при визуализационных исследованиях лимфатические сосуды не определяются
• В норме внутрилегочные лимфатические узлы визуализируются при КТ:
о Вытянутые субплевральные мелкие периферические легочные узелки, часто являющиеся внугрилегочными лимфатическими узлами
- Обычно обнаруживаются каудальнее киля трахеи
о Лимфатические узлы нормальных размеров в области бифуркации бронхов
Первое из двух изображений, полученных при исследовании у мужчины 52 лет с диспноэ, развившимся после аутотрансплантации костного мозга. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется перераспределение тока крови в легочных сосудах в верхние отделы легких и неотличимость легочных сосудов и прикорневого угла. Наблюдается кардиомегалия и широкая сосудистая ножка. Эти признаки говорят о наличии легочной венозной гипертензии и интерстициальном отеке.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у этого же пациента определяется разрешение перераспределения кровотока с визуализацией обособленных краев сосудов, прикорневого угла, нормальной сосудистой ножкой и наблюдавшейся ранее кардиомегалии. Обратите внимание на кончик правостороннего внутреннего яремного катетера в правом предсердии.
КТ сердца в режиме синхронизации с контрастированием (мягкотканное окно): демонстрируется метод измерения легочного ствола (синяя линия) на КТ. Ширина легочного ствола измеряется по линии, перпендикулярной длинной оси сосуда на уровне разделения. В норме размеры легочного ствола достигают 28,6 мм.
Первый из двух аксиальных срезов, полученных при КТ грудной клетки с контрастным усилением двух разных пациентов. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у женщины 74 лет с легочной гипертензией и множественными эпизодами тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе определяется выраженное увеличение легочного ствола, имеющего размеры 5,7 см.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у женщины 51 года с выраженной легочной гипертензией определяется значительное увеличение легочных артерий и ствола. Легочной ствол имеет размеры 7,4 см, а давление в легочной артерии составляло 56 мм рт. ст. Легочная гипертензия диагностируется при давлении в легочной артерии > 25 мм рт. ст. в покое и >30 мм рт. ст. при нагрузке.
Рентгенография грудной клетки в ЗП проекции: у бессимптомной пациентки 28 лет определяется крупный узелок в верхней доле правого легкого с цилиндрической тенью, идущей косо к корню правого легкого, что вызывает значительные подозрения в отношении артериовенозной мальформации.
Изображение составлено из аксиальный срезов, полученных при КТ с контрастированием (легочное окно): у этой же пациентки определяется узелок в легком, соответствующий артериовенозной мальформации нижней доли правого легкого. Цилиндрическая тень, отмеченная на рентгенограмме, соответствует питающему или дренирующему сосуду.
Артериография легочных сосудов с избирательным введением контрастного вещества в питающую артерию артериовенозной мальформации: визуализируются питающая артерия более мелкого диаметра и дренирующая вена более крупного калибра. Артериовенозные мальформации обеспечивают прямое сообщение между артериальной и венозной системами легкого без промежуточной капиллярной сети и формируют шунт справа налево.
Первое из трех изображений, полученных при КТ грудной клетки с контрастированием у мужчины 48 лет с болезнью печени на поздней стадии и печеночно-легочным синдромом. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), реконструкция ПМИ, аксиальный срез: на уровне основания правого легкого определяется выраженное расширение легочных артерий и вен нижней доли правого легкого и возникшие на периферии артериовенозные сообщения. Обратите внимание на визуализацию увеличенных субплевральных сосудистых структур.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), реконструкция ПМИ, аксиальный срез: выраженное увеличение правых легочных артерий и вен. Периферические артериовенозные мальформации или сообщения визуализируются в основании правого легкого.
КТ, объемная реконструкция, задняя корональная проекция: визуализируются легочные артерии, в особенности ветви нижнедолевых легочных артерий с двух сторон. Также увеличены междолевые легочные артерии. Также визуализируются субплевральные артериовенозные сообщения и расширенные периферические легочные сосуды.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у женщины 48 лет без симптоматики определяется аномальная граница средостения, смещающая аортолегочный тяж. В круг дифференциального диагноза включается лимфаденопатия, объемное образование и сосудистая аномалия.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этой же пациентки определяется рентгенологическая аномалия, соответствующая аномальной вертикальной вене, расположенной латеральнее дуги аорты.
Изображение составлено из корональных косых срезов, полученных при КТ с контрастным усилением (мягкотканное окно): определяются рентгенографические аномалии, соответствующие частичному аномальному легочному венозному возврату из левой верхнедолевой легочной вены в левую плечеголовную вену. Это образование формирует шунт слева на право. У пациентов с такими врожденными аномалиями наблюдается отсутствие нормальной верхней легочной вены в корне левого легкого (не представлено).
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у молодого мужчины с врожденным венозно-долевым (турецкой сабли) синдромом определяется умеренное вращение вправо. Правое легкое имеет мелкие размеры, также наблюдается смещение сердца вправо, обусловленное гипоплазией правого легкого. Дугообразная трубчатая структура справа является аномальной веной в виде турецкой сабли, отводящей кровь в нижнюю полую вену.
КТ с контрастированием (легочное окно), корональный срез: у этого же пациента определяется мелкое гипопластичное правое легкое и аномальная, или в виде турецкой сабли, вена, отводящая кровь преимущественно в правое легкое. Дугообразная форма аномальной вены напоминает форму турецкого меча или сабли.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этого же пациента визуализируется дистальная поверхность вены в точке ее соединения с нижней полой веной. При синдроме «турецкой сабли» симптомы могут отсутствовать или могут определяться симптомы, связанные с врожденными заболеваниями сердца. Синдром может быть ассоциирован с гипоплазией правого легкого, кровоснабжением правого легкого из большого круга кровообращения и аномалиями трахеобронхиального дерева.
Первое из трех изображений, полученных при КТ-ангиографии у женщины 67 лет с острой тромбоэмболией легочной артерии. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: в левой легочной артерии определяется легочной эмбол, достигающий проксимального отдела левой междолевой легочной артерии. Также отмечается крупный легочной эмбол в увеличенном переднем стволе легочной артерии.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: на уровне легочного ствола определяется дефект наполнения низкой плотности, окруженный внутрисосудистым контрастным веществом в правой и левой междолевых легочных артериях. Увеличение легочного ствола согласуется с легочной гипертензией.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), косой корональный срез: на уровне левой легочной артерии в просвете сосуда определяются центральные эмболы в левой легочной артерии и ветвях передней сегментарной артерии верхней доли левого легкого.
Первый из трех аксиальных срезов, полученных при КТ грудной клетки с контрастированием у мужчины 20 лет с легочной гипертензией (давление в легочных артериях 51 мм рт. ст.), обусловленной хронической тромбоэмболией легочной артерии. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: на уровне легочного ствола определяется диффузное увеличение легочной артерии. Размер легочного ствола — 3,5 см. Обратите внимание на периферические дефекты наполнения в задней части просвета правой легочной артерии, что согласуется с хронической тромбоэмболией легочной артерии.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: определяется эксцентрический тромб в заднем отделе правой легочной артерии и увеличение левой междолевой легочной артерии.
КТ с контрастированием (мягктотканное окно), аксиальный срез: на уровне корня аорты определяется задний эксцентрический мягкотканный дефект наполнения в правой легочной артерии, достигающий проксимального отдела правой междолевой легочной артерии, что согласуется с наличием хронической тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе. Левая междолевая легочная артерия увеличена.
Первое из трех изображений, полученных при исследовании у мужчины 44 лет со сломанным центральным подключичным катетером справа, перекрывшим кровоток в среднедолевой легочной артерии. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до коря правого легкого: определяется точка преломления катетера и часть катетера, перекрывшая кровоток в правой легочной артерии. Проксимальный конец сломанной части расположен во внутрисредостенном (горизонтальном) отделе правой легочной артерии.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции, изображение урезано: определяется отломанная часть катетера, проецирующаяся над сосудистой тенью корня правого легкого и в проксимальном отделе правой легочной артерии.
Артериография правой легочной артерии, выполненная до удаления катетера: определяется положение фрагментов катетера—проксимальный конец расположен в правой легочной артерии, а дистальный—в среднедолевой легочной артерии.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у женщины 83 лет в состоянии после множественной вертебропластики в грудном отделе позвоночника в легких определяются множественные цилиндрические структуры металлической плотности, многие из которых имеют ветвящуюся форму.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этой же пациентки вновь определяется состояние после множественной вертебропластики грудного отдела позвоночника и множественные тонкие цилиндрические и ветвящиеся тени металлической плотности, являющиеся эмболизированным полиметилметакрилатом в паравертебральном венозном сплетении и ветвях легочных артерий.
Бесконтрастное КТ (легочное окно), аксиальный срез: у этой же пациентки определяются внутриартериальные тени металлической плотности ветвящейся формы, что согласуется с наличием эмболизированного полиметилметакрилата в малом круге кровообращения, и является осложнением вертебропластики.
Аномалии при визуализации
а) Венозная легочная гипертензия:
• Выравнивание размеров сосудов (среднее венозное давление в легких: 13-15 мм рт. ст.):
о Наиболее раннее рентгенографическое проявление; размеры верхне- и нижнедолевых сосудов равны)
• Перераспределение нагрузки на сосуды (среднее давление в легочных венах: 15-18 мм рт. ст.):
о Верхнедолевые сосуды расширены сильнее, чем нижнедолевые
б) Легочная гипертензия:
• Среднее давление в легочных артериях: >25 мм рт. ст. в покое; > 30 мм рт. ст. при нагрузке
• Визуализация:
о Увеличение легочного ствола
- Диаметр > 2,8 см
в) Артериовенозные мальформации:
• Врожденные артериовенозные мальформации легочных сосудов:
о Прямые сообщения между легочными артериями и венами без промежуточной капиллярной сети
о Врожденная геморрагическая телеангиоэктазия (синджром Рендю-Ослера-Вебера)
о Визуализация:
- Узелковые тени с питающими и дренирующими сосудами
- Одиночные или множественные
- Артериография используется для исключения многоочаговых изменений и эмболотерапии
• Печеночно-легочный синдром:
о Приобретенные артериовенозные мальформации легочных сосудов у пациентов с болезнями печени в последней стадии
о Характеризуется нарушением функции печени, гипоксемией и расширением легочных сосудов
о Визуализация:
- Расширение периферических нижнедолевых сосудов, достигающих плевры
- Прямая визуализация аномальных артериовенозных сообщений
г) Аномальный отток крови от легочных вен:
• Частичный возврат крови в легочные вены:
о Визуализация:
- Отток крови из левой верхнедолевой вены в аномальную вертикальную вену, идущую по ходу левого верхнего средостения и отводящую кровь в левую плечеголовную вену
- Отсутствие нормальной левой верхней легочной вены в области корня
- Отток крови из правой верхнедолевой вены непосредственно в верхнюю полую вену; ассоциированы с дефектом межпредсердной перегородки в области венозного синуса
• Синдром турецкой сабли (врожденный венодолевой синдром):
о Частичный аномальный отток крови из правой легочной вены в нижнюю полую вену и печеночную или воротную вены
о Ассоциирован с гипоплазией правого легкого, бронхолегочными мальформациями и кровоснабжением правого легкого из большого круга
о Визуализация:
- Малый объем правого легкого
- Визуализация аномальной вены в форме «турецкой сабли» справа
- Определение точки венозного оттока
- Оценка сопуствующих аномалий
д) Тромбоэмболия легочной артерии:
• Часто встречающееся заболевание с высоким уровнем заболеваемости/смертности
• У пациентов наблюдается симптоматика; пациенты после оперативных вмешательств/лежачие пациенты со злокачественными новообразованиями
• Визуализационная картина при острой тромбоэмболии легочной артерии:
о Острое расширение легочного ствола как симптом гипертензии легочных артерий
о Визуализация частичного/полного дефекта наполнения в заполненных контрастным веществом легочных артериях
о Растяжение правого желудочка является прогностическим признаком
• Визуализационная картина при хронической тромбоэмболии легочной артерии:
о Признаки легочной гипертензии
о Частичный/полный дефект наполнения просвета сосудов с эксцентричным расположением и неровными границами
о Реканализация/кальцификация эмболов
е) Эмболия инородным телом:
• Катетерная эмболия:
о Повреждение катетера проводниковой иглой при его удалении
о Часто поражаются легочные артерии
о Необычное положение катетера при визуализации
• Цементная эмболия (полиметилметакрилат):
о Вертебропластика и кифопластика:
- Цилиндрические тени металлической плотности в позвоночном венозном сплетении
о Цилиндрические и ветвящиеся тени металлической плотности в периферических легочных артериях
