Вид голени изнутри. За исключением прикрепления гусиной лапки и медиальной коллатеральной связки в проксимальном отделе, медиальная поверхность большеберцовой кости лежит подкожно.
Вид голени сзади. Обратите внимание на широкую поверхность, где от большеберцовой и малоберцовой костей берут свое начало мышцы. Межкостная перепонка увеличивает площадь этой поверхности.
Вид голени спереди: широкая зона начала передней большеберцовой мышцы от передне-наружного отдела большеберцовой кости и протяженные области начал длинной малоберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев от малоберцовой кости. Эти мышцы также имеют широкие зоны начал от межкостной перепонки.
Передний вид голени в положении внутренней ротации: широкие области начал передней большеберцовой, длинной малоберцовой и короткой малоберцовой мышц.
Вид голени снаружи. Обратите внимание, что длинная малоберцовая мышца имеет две точки начала, поэтому видна область прохождения общего малоберцового нерва вокруг шейки малоберцовой кости. Также имеет место некоторое перекрывание областей начал длинной и короткой малоберцовых мышц от передне-внутреннего отдела малоберцовой кости с длинной малоберцовой мышцей, начинающейся в верхних 2/3 и короткой, начинающейся в нижних 2/3 кости.
Вид голени сзади: поверхностные мышцы и сухожилия. Объемная в проксимальной части голени икроножная мышца, сужаясь переходит в апоневроз, который дистально сливается с камбаловидной мышцей, формируя ахиллово сухожилие.
Вид сзади: икроножная мышца, подошвенная и проксимальные мышцы удалены. Медиальная головка берет свое начало в заднем отделе метафиза бедренной кости, а латеральная — от заднего края латерального надмыщелка (непосредственно кнаружи от места начала подошвенной мышцы). Обе головки объединяются в общий массив, идущий вдоль среднего отдела голени. Затем в среднем отделе голени мышца формирует апоневротическое сухожилие, которое уходит в дистальном направлении. После объединения камбаловидной мышцы с апоневротическим сухожилием икроножной в дистальном отделе голени (примерно в 10 см проксимальнее пяточной кости) прочное ахиллово сухожилие продолжает путь к месту своего прикрепления по задней поверхности пяточного бугра.
Вид камбаловидной мышцы сзади: широкое латеральное начало от задней поверхности головки малоберцовой кости и верхней трети диафиза. Медиальная порция начинается от медиального края большеберцовой кости и камбаловидной линии на ее задней поверхности. Медиальную и латеральную области прикрепления камбаловидной мышцы соединяет толстая сухожильная дуга, пересекающая подколенные сосуды. Дистальнее этой арки сосудисто-нервный пучок залегает под камбаловидной мышцей.
Ход подошвенной мышцы и ее сухожилия. Подошвенная мышца имеет поверхностное начало, сопряженное с областью начала латеральной головки икроножной мышцы. Мышечное брюшко короткое и переходит в сухожилие, идущее в дистальном направлении, располагаясь между камбаловидной мышцей (кпереди от подошвенной) и медиальной головкой икроножной (кзади от подошвенной). Сухожилие подошвенной мышцы проходит несколько кнутри. Оно становится поверхностным, когда камбаловидная мышца переходит в ахиллово сухожилие и прикрепляется либо к ахиллову сухожилию, либо к медиальной поверхности пяточной кости.
Подошвенная мышца сзади, другие мышцы удалены.
Сложный ход подколенной мышцы и ее сухожилия. После того как сухожилие подколенной мышцы берет свое начало в борозде латерального мыщелка бедренной кости, оно проходит через канал сухожилия подколенной мышцы и идет к сухожильно-мышечному переходу. Расширяясь, мышца покрывает большой участок проксимальной части задней поверхности большеберцовой кости и прикрепляется в ее задненаружном отделе, непосредственно проксимальнее большеберцового начала камбаловидной мышцы.
МРТ в заднефронтальной проекции (режим Т1): крупная подколенная мышца, расположенная глубже подколенных сосудов и икроножной мышцы. Обратите внимание, что в этом случае волокна подколенной мышцы идут сверху вниз и снаружи внутрь, в противоположность видимой порции икроножной мышцы, направленной сверху вниз. Проксимальный отдел большеберцовой головки камбаловидной мышцы располагается в области дистального прикрепления подколенной мышцы к большеберцовой кости.
Глубокие мышцы голени. Наиболее крупной мышцей является длинный сгибатель большого пальца. Его мышечная порция простирается намного дистальнее остальных мышц, а переход в сухожилие происходит на уровне таранной кости. Задняя большеберцовая мышца берет свое начало от межкостной перепонки и сопряженных задних поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей. Ее сухожилие проходит кпереди от сухожилия длинного сгибателя пальцев и, таким образом, является наиболее медиальным из трех сухожилий, огибающих медиальную лодыжку.
Длинный сгибатель большого пальца, берущий свое начало от задней поверхности малоберцовой кости ниже области начала камбаловидной мышцы. Мышца проходит в медиальном направлении и идет книзу позади малоберцовой артерии. До места прикрепления к основанию дистальной фаланги большого пальца сухожилие мышцы проходит три костно-фиброзных канала. Первый расположен между медиальным и латеральным бугорками таранной кости на ее задней поверхности. Второй канал представляет собой борозду под опорой таранной кости (sustentaculum tali). Третий канал расположен между медиальной и латеральной сесамовидными костями большого пальца.
Длинный сгибатель пальцев начинается на задней поверхности большеберцовой кости ниже подколенной мышцы. Эта мышца идет поверхностно относительно дистальной части задней большеберцовой мышцы, и в дистальном отделе голени переходит в сухожилие. Сухожилие проходит в борозде, расположенной у нижнего конца большеберцовой кости, кнаружи от сухожилия задней большеберцовой мышцы и огибает медиальную лодыжку. Оно пересекает сухожилие длинного сгибателя большого пальца в узле Генри и следует к месту своего прикрепления у основания II-V пальцев.
Задняя большеберцовая мышца начинается от сопряженных отделов задних поверхностей малоберцовой и большеберцовой костей, а также межкостной перепонки. Верхний отдел этой мышцы раздвоен и пропускает сквозь себя передние большеберцовые сосуды. В дистальном направлении мышца отклоняется кнутри под длинный сгибатель пальцев. Сухожилие ложится в борозду и огибает медиальную лодыжку, находясь кнутри от сухожилия длинного сгибателя пальцев. Мышца имеет множественные точки прикрепления, включая бугристость ладьевидной кости, клиновидные кости, опору таранной кости и основания II-IV плюсневых костей.
Передние мышцы голени. Обратите внимание, что почти вся передне-внутренняя поверхность большеберцовой кости свободна от мышц и, таким образом, кровоснабжается слабо, что приводит к замедленной консолидации переломов. Передняя большеберцовая мышца имеет широкое начало как на большеберцовой кости, так и на межкостной перепонке и является наиболее крупной мышцей переднего фасциального ложа. Длинный разгибатель пальцев берет свое начало от малоберцовой кости. Длинный разгибатель большого пальца начинается между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев от малоберцовой кости и межкостной перепонки. Эти мышцы сохраняют одинаковую направленность, когда переходят в сухожилия кпереди от голеностопного сустава.
Рисунок передней большеберцовой мышцы демонстрирует ее начало от верхней половины наружной поверхности большеберцовой кости и межкостной перепонки. Сухожилие начинается в дистальной трети голени и проходит под удерживателем сухожилий сгибателей. Сухожилие передней большеберцовой мышцы является наиболее крупным и занимает наиболее медиальное положение в переднем фасциальном ложе. Она прикрепляется на внутренней и подошвенной поверхностях медиальной клиновидной кости и к основанию первой плюсневой кости.
Длинный разгибатель пальцев начинается от латерального мыщелка большеберцовой кости, передне-внутреннего отдела проксимальной части малоберцовой кости и межкостной перепонки. Мышца проходит под удерживателями сухожилий разгибателей, где делится на четыре сухожилия. Эти сухожилия получают волокна от сухожилий короткого разгибателя пальцев, червеобразных и межкостных мышц. Каждое из сухожилий сливается с ответвлениями сухожилия короткого разгибателя пальцев, которые прикрепляются к основанию средних фаланги следуют к месту своего прикрепления на основании дистальных фаланг II-V пальцев.
Длинный разгибатель большого пальца при удаленных передней большеберцовой мышце, а также длинном сгибателе большого пальца и мышцах латерального фасциального ложа. Длинный разгибатель большого пальца берет свое начало от передней поверхности среднего отдела малоберцовой кости (над ее средними 2/4) и межкостной перепонки. Мышца проходит под удерживателями сухожилий разгибателей к месту своего прикрепления—основанию тыльной поверхности дистальной фаланги большого пальца.
Третья малоберцовая мышца при удаленных мышцах разгибателей и других мышцах латерального фасциального ложа. Третья малоберцовая мышца представляет собой латеральное ответвление длинного разгибателя пальцев. Она начинается по передней поверхности дистального отдела малоберцовой кости и прикрепляется к тыльной поверхности проксимального отдела диафиза пятой плюсневой кости.
Рисунок наружного отдела голени демонстрирует переднее фасциальное ложе (разгибатели), латеральное фасциальное ложе (малоберцовые мышцы) и поверхностные мышцы заднего фасциального ложа.
Длинная малоберцовая мышца начинается от верхних 2/3 наружной поверхности малоберцовой кости и межмышечной перегородки/фасции. Мышца идет в дистальном направлении и переходит в сухожилие в нескольких сантиметрах выше латеральной лодыжки. Сухожилие огибает лодыжку в задненаружном (по отношению к сухожилию короткой малоберцовой мышцы) положении, находясь в задней малоберцовой борозде. Оно проходит под верхним удерживателем, затем пересекает латеральную поверхность пяточной кости позади малоберцового бугорка под нижним удерживателем сухожилий малоберцовых мышц и, огибая кубовидную кость, прикрепляется к основаниям медиальной клиновидной и первой плюсневой костей.
Малоберцовая мышца начинается от нижних 23 наружной поверхности малоберцовой кости и межмышечной перегородки/фасции. Мышца лежит кнутри от длинной большеберцовой мышцы в области начала, однако в средней трети перекрывает ее, а затем в задней малоберцовой борозде лежит передне-медиально относительно длинной малоберцовой мышцы под верхним удерживателем сухожилий малоберцовых мышц. Проходит кпереди от малоберцового бугорка пяточной кости и прикрепляется к основанию пятой плюсневой кости.
Передняя большеберцовая артерия, проходящая через щель в задней большеберцовой мышце и межкостной перепонке в переднее фасциальное ложе. Задняя большеберцовая артерия идет книзу и немного кнутри в сопровождении большеберцового нерва. Наиболее крупной ветвью задней большеберцовой артерии является малоберцовая, которая идет косо вниз и кнаружи под камбаловидной мышцей к малоберцовой кости. Общий малоберцовый нерв идет кзади от двуглавой мышцы бедра и огибает шейку малоберцовой кости с латеральной стороны. Большеберцовый нерв спускается между глубокими и поверхностными мышцами заднего фасциального ложа голени параллельно задней большеберцовой артерии.
Рисунок переднего отдела голени демонстрирует переднюю большеберцовую артерию, прободающую проксимально межкостную перепонку и нисходящую по этой перепонке в переднем отделе голени до ее перехода в тыльную артерию стопы. Общий малоберцовый нерв виден выходящим из малоберцового канала и отдающим ветви к поверхностным и глубоким структурам. Глубокий малоберцовый нерв лежит параллельно передней большеберцовой артерии и оканчивается медиальной и латеральной ветвями.
Общий малоберцовый нерв ответвляется от седалищного нерва. Идет в передне-наружном направлении кзади от двуглавой мышцы бедра и огибает головку малоберцовой кости. Огибая переднюю поверхность малоберцовой кости, нерв проникает в малоберцовый канал, в котором он идет под сухожильным началом длинной малоберцовой мышцы по поверхности шейки малоберцовой кости. В малоберцовом канале малоберцовый нерв может подвергаться сдавливанию в результате повторяющихся движений с инверсией и пронацией стопы, переломов шейки малоберцовой кости, либо на фоне тотального эндопротезирования коленного сустава с коррекцией значительно выраженной вальгусной деформации. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, были описаны случаи компрессии малоберцового нерва гипертрофированной клетчаткой внутри канала.
Рисунок, вид сбоку (длинная малоберцовая мышца удалена): показана область возможной компрессии общего малоберцового нерва проксимальнее головки малоберцовой кости. Причиной этого могут являться особенности формы двуглавой мышцы бедра или ее гипертрофия.
а) Общая анатомия:
1. Анатомия костей:
• Большеберцовая кость:
о Проксимальный большеберцово-малоберцовый сустав:
- Головка малоберцовой и латеральный мыщелок большеберцовой костей соединены фиброзной капсулой
- Может сообщаться с коленным суставом
- Имеет задненаружное расположение
- Синовиальный; подвержен риску развития суставной патологии
о Передне-наружный отдел большеберцовой кости: начало передних мышц голени
о Передний край: острый гребень, проходящий от бугристости большеберцовой кости к переднему краю медиальной лодыжки
о Медиальная поверхность большеберцовой кости:
- Широкая и плоская
- В проксимальном отделе укрыта гусиной лапкой
- Остальная часть лежит подкожно
о Медиальный край большеберцовой кости: вдоль него проходят подкожный нерв и большая подкожная вена
о Задний отдел большеберцовой кости: начало глубоких мышц заднего отдела голени
о Латеральный край большеберцовой кости: гребень для прикрепления межкостной перепонки
о Медиальная лодыжка: два возвышения, переднее протяженнее заднего
о Дистальный большеберцово-малоберцовый сустав:
- Малоберцовая кость сочленяется с большеберцовой в области малоберцовой вырезки; соединяются межкостной связкой
- Усиливается передней и задней большеберцово-малоберцовыми связками
- Имеет задненаружное расположение
• Малоберцовая кость:
о Передний отдел малоберцовой кости:
- Начало мышц наружного отдела голени
о Медиальный отдел малоберцовой кости:
- Начало глубоких мышц заднего отдела голени
о Задненаружный отдел малоберцовой кости:
- Начало мышц заднего отдела голени
о Латеральная лодыжка: на 1 см длиннее медиальной лодыжки
2. Межкостная мембрана:
• Натянута в промежутке между большеберцовой и малоберцовой костями
• Значительно увеличивает поверхность для прикрепления мышы
• Прочные косые волокна направлены книзу и кнаружи от большеберцовой кости к малоберцовой
• В верхней части ниже латерального мыщелка большеберцовой кости имеется щель, пропускающая передние большеберцовые сосуды
• Дистальнее щель пропускает перфорантные ветви малоберцовой артерии
• Задняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель большого пальца частично берут свое начало от задней поверхности перепонки
• Передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и третья малоберцовая мышца частично берут свое начало от передней поверхности перепонки
3. Удерживатели:
• Верхний удерживатель сухожилий разгибателей:
о Прочный широкий тяж
о Проходит поперек в переднем отделе голени от большеберцовой кости к малоберцовой непосредственно над голеностопным суставом
о Концы прикрепляются к передним краям большеберцовой и малоберцовой костей
о Длинные разгибатели, третья малоберцовая мышца, передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв проходят позади удерживателя
о Медиальная часть удерживателя расщепляется, окружая сухожилие передней большеберцовой мышцы, формируя подвеску
• Нижний удерживатель сухожилий разгибателей: дистальнее голеностопного сустава, за исключением прикрепления к переднему отделу медиальной лодыжки
• Верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц:
о Утолщенная глубокая фасция, фиксирующая сухожилия малоберцовых мышц к задней поверхности латеральной лодыжки; сухожилие длинной малоберцовой мышцы располагается более поверхностно, чем сухожилие короткой
о Удерживатель прикрепляется к заднему отделу латеральной лодыжки и латеральному позадиблоковому возвышению пяточной кости
• Удерживатель сухожилий сгибателей: имеет задненижнее расположение по отношению к медиальной лодыжке
4. Мышцы голени:
• Фасциальные ложа разделены глубокой фасцией, от которой частично берут свое начало некоторые мышцы
• Заднее фасциальное ложе: поверхностные мышцы:
о Икроножная мышца:
- Начало: медиально - от заднего отдела метафиза бедренной кости; латерально-от заднего края латерального надмыщелка
- Головки отделены от заднего отдела капсулы синовиальной сумкой
- Обе головки объединяются и формируют единый мышечный массив
- Сходятся в тонкое апоневротическое сухожилие в среднем отделе голени
- Сливается с апоневрозом камбаловидной мышцы и формирует ахиллово сухожилие; на срезе вогнутая, сухожильно-мышечный переход на 5 см выше пяточного прикрепления
- Иннервация: большеберцовый нерв
- Функция: подошвенное сгибание стопы и сгибание коленного сустава
о Подошвенная мышца:
- Начало: кверху и кнутри от места начала латеральной головки икроножной мышцы, а также от косой подколенной связки
- Проходит под латеральной головкой икроножной мышцы
- Сухожильно-мышечный переход на уровне начала камбаловидной мышцы (длина мышцы 5-10 см)
- Затем сухожилие залегает между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей
- Проходит по медиальному краю ахиллова сухожилия и прикрепляется либо к его передне-внутреннему отделу, либо к пяточной кости
- Подошвенная мышца отсутствует в 7-10% случаев
- Иннервация: большеберцовый нерв
- Функция: действует с икроножной мышцей
о Камбаловидная мышца:
- Начало: широкое, от задней поверхности головки малоберцовой кости и верхней трети задней поверхности диафиза малоберцовой кости, от камбаловидной линии и средней трети медиального края большеберцовой кости и от сухожильной дуги, соединяющей их поперек подколенных сосудов
- Плоская толстая мощная мышца, оканчивается прочным сухожилием
- Сливается с сухожилием икроножной мышцы и формирует ахиллово сухожилие
- Иннервация: большеберцовый нерв
- Функция: стабилизирует голеностопный сустав в положении стоя, осуществляет подошвенное сгибание стопы
- Добавочная камбаловидная мышца: редкий вариант, берет свое начало от передней поверхности камбаловидной мышцы или от малоберцовой кости и камбаловидной линии большеберцовой кости; прикрепляется к ахиллову сухожилию или к пяточной кости кпереди и кнутри от ахиллова сухожилия
• Заднее фасциальное ложе: глубокие мышцы:
о Подколенная мышца:
- Начало: сухожилие от подколенной борозды латерального мыщелка бедренной кости
- Проходит через канал сухожилия подколенной мышцы в задневнутреннем направлении, прободает задний отдел капсулы коленного сустава
- Мышечные волокна направлены медиально вниз к месту прикрепления на задней поверхности большеберцовой кости над камбаловидной линией
- Иннервация: большеберцовый нерв
- Функция: сгибает коленный сустав и во время сгибания ротирует голень кнутри (размыкает разгибательный «доворачивающий до упора» механизм)
о Задняя большеберцовая мышца:
- Начало: межкостная перепонка и сопряженные отделы задних поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей
- Верхний отдел раздвоен; между двух прикреплений кпереди проходят передние большеберцовые сосуды
- Дистально под длинным сгибателем пальцев мышца отклоняется кнутри
- Ложится в борозду и огибает медиальную лодыжку
- Иннервация: большеберцовый нерв
- Функция: подошвенное сгибание и инверсия стопы
о Длинный сгибатель пальцев:
- Начало: задняя поверхность большеберцовой кости ниже подколенной мышцы и кнутри от вертикального гребня
- Проходит поверхностно относительно дистальной части задней большеберцовой мышцы
- Сухожилие ложится в борозду в нижней части большеберцовой кости кнаружи от сухожилия задней большеберцовой мышцы и, огибая медиальную лодыжку, выходит на стопу
- Иннервация: большеберцовый нерв
- Функция: сгибает межфаланговые и плюснефаланговые суставы II—V пальцев; подошвенное сгибание и инверсию стопы
о Длинный сгибатель большого пальца:
- Начало: задняя поверхность малоберцовой кости ниже области начала камбаловидной мышцы
- Проходит медиально, спускается вниз кзади от средней части большеберцовой кости
- Ассоциируется с треугольной костью позади таранной кости
- Сухожилие ложится в глубокую борозду на задней поверхности таранной кости, огибая медиальную лодыжку, и идет к первому пальцу
- Иннервация: большеберцовый нерв
- Функция: сгибает межфаланговый и плюснефаланговый суставы большого пальца; подошвенное сгибание стопы
• Латеральное фасциальное ложе:
о Малоберцовые мышцы отделены от разгибателей передней межмышечной перегородкой, и от задних мышц-задней межмышечной перегородкой
о Длинная малоберцовая мышца:
- Начало: верхние 2/3 наружной поверхности малоберцовой кости, а также межмышечная перегородка и примыкающая мышечная фасция
- В нескольких сантиметрах над латеральной лодыжкой переходит в сухожилие
- Огибает наружную лодыжку позади сухожилия короткой малоберцовой мышцы
- Иннервация: поверхностный малоберцовый нерв
- Функция: эверсия стопы и второстепенное участие в подошвенном сгибании стопы
о Короткая малоберцовая мышца:
- Начало: нижние 2/3 наружной поверхности малоберцовой кости, а также межмышечная перегородка и примыкающая мышечная фасция
- Мышца расположена кнутри от длинной малоберцовой мышцы в области начала, однако перекрывает ее в средней трети
- Сухожилие огибает латеральную лодыжку кпереди от сухожилия длинной малоберцовой мышцы
- Иннервация: поверхностный малоберцовый нерв
- Функция: эверсия стопы и второстепенное участие в подошвенном сгибании стопы
о Синовиальное влагалище сухожилий малоберцовых мышц начинается в 5 см кверху от верхушки латеральной лодыжки, окружает оба сухожилия и делится на два влагалища на уровне пяточной кости
о Третья малоберцовая мышца
о Четвертая малоберцовая мышца: добавочная мышца, встречается с частотой 10%, начинается в дистальном отделе голени, чаще от малоберцовых мышц и имеет непостоянное место прикрепления на стопе; на уровне лодыжки располагается кнутри или кзади от сухожилий обеих малоберцовых мышц
о Малоберцовое сухожилие пятого пальца: тонкое добавочное сухожилие, встречается в 15-36% случаев; отходит от короткой малоберцовой мышцы и, огибая медиальную лодыжку, попадает на стопу
• Переднее фасциальное ложе:
о Передняя большеберцовая мышца:
- Начало: верхняя половина наружной поверхности большеберцовой кости и межкостная перепонка
- Переходит в сухожилие в дистальной трети, проходит через удерживатель
- Иннервация: глубокий малоберцовый нерв и возвратный нерв колена
- Функция: тыльное сгибание и инверсия стопы
о Длинный разгибатель пальцев:
- Начало: верхние 3/4 передней поверхности малоберцовой кости
- Нисходит к голеностопному суставу позади удерживателей разгибателей
- Иннервация: глубокий малоберцовый нерв
- Функция: разгибание межфаланговых и плюснефаланговых суставов II—V пальцев, а также тыльное сгибание стопы
о Третья малоберцовая мышца:
- Небольшая, непостоянная
- Начало: являясь продолжением длинного разгибателя пальцев, начинается в дистальной четверти передней поверхности малоберцовой кости и межкостной перепонки
- Прикрепляется к дорзальной поверхности основания пятой плюсневой кости
- Иннервация: глубокий малоберцовый нерв
- Функция: тыльное сгибание и эверсия стопы
о Длинный разгибатель большого пальца:
- Тонкая мышца, скрытая между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев
- Начало: средние 2/4 передней поверхности малоберцовой кости и межкостной перепонки
- Сухожилие проходит под удерживателем к первому пальцу
- Иннервация: глубокий малоберцовый нерв
- Функция: разгибание фаланг большого пальца и тыльное сгибание стопы
5. Сосуды голени:
• Подколенная артерия:
о У дистального края подколенная мышца делится на две ветви: переднюю и заднюю большеберцовые артерии
о Парные вены, сопровождающие переднюю и заднюю большеберцовые артерии, соединяясь, формируют подколенную вену
• Передняя большеберцовая артерия:
о Меньшая из двух терминальных ветвей подколенной артерии
о Начинается в заднем отделе голени у дистальной границы подколенной мышцы
о Проходит через верхнюю часть межкостной перепонки
о Идет прямо книзу в переднем отделе голени и переходит в тыльную артерию стопы
о На пути следования отдает мышечные ветви
о Лодыжечные ветви охватывают сетью лодыжку; латеральная ветвь анастомозирует с перфорантной ветвью малоберцовой артерии
• Задняя большеберцовая артерия:
о Наибольшая из двух терминальных ветвей подколенной артерии
о Основной источник кровоснабжения на стопе
о Идеткнизуи немного кнутри вместес большеберцовым нервом, оканчиваясь между медиальной лодыжкой и пяточной костью
о Делится на латеральную и медиальную подошвенные артерии
о Ветви:
- Артерия, огибающая малоберцовую кость (может отходить от передней большеберцовой артерии), проходит с латеральной стороны, огибая шейку малоберцовой кости
- Артерия, питающая большеберцовую кость
- Мышечные ветви
- Малоберцовая артерия: самая крупная ветвь задней большеберцовой артерии; идет косо вниз и кнаружи под камбаловидной мышцей к малоберцовой кости, вдоль которой спускается под длинным сгибателем большого пальца
• Большая подкожная вена:
о Начинается у медиального края стопы
о Восходит кпереди от медиальной лодыжки
о Проходит косо вверх и кзади, пересекая медиальную поверхность дистальной трети большеберцовой кости
о Идет вертикально вверх по медиальному краю большеберцовой кости к заднему отделу медиальной стороны коленного сустава
• Малая подкожная вена:
о Проходит позади латеральной лодыжки и поднимается кнаружи от ахиллова сухожилия
о В нижнем отделе подколенной области прободает подколенную фасцию по средней линии голени и впадает в подколенную вену
6. Нервы голени:
• Общий малоберцовый нерв:
о Меньшая из двух ветвей седалищного нерва
о Отходит в среднем отделе бедра, идет латерально вниз по внутреннему краю двуглавой мышцы бедра
о Пересекает подошвенную мышцу и латеральную головку икроножной мышцы и проходит кзади относительно головки малоберцовой кости, залегая поверхностно
о Расположение в области головки/шейки малоберцовой кости подвергает малоберцовый нерв риску развития различных клинических ситуаций:
- Перелом шейки малоберцовой кости может привести к развитию симптома свисающей стопы
- Тотальное эндопротезирование у пациентов с вальгусной деформацией может привести к повреждению нерва при восстановлении соосности коленного сустава
о Оканчивается между латеральной стороной шейки малоберцовой кости и длинной малоберцовой мышцей, отдавая две терминальные ветви
о Глубокий малоберцовый нерв; первая из двух терминальных ветвей:
- Начинается кнаружи от шейки малоберцовой кости под длинной малоберцовой мышцей
- Прободает переднюю межмышечную перегородку и длинный разгибатель пальцев и попадает в переднее фасциальное ложе
- Идет вниз к голеностопному суставу между передней большеберцовой мышцей и длинными разгибателями
- Недалеко от голеностопного сустава пересекается длинным разгибателем большого пальца и уходит к суставу посередине между лодыжками
- Мышечные ветви к мышцам переднего фасциального ложа и суставная ветвь к голеностопному суставу
- Медиальная терминальная ветвь к тылу стопы
- Латеральная терминальная ветвь к тыльной поверхности наружного отдела голеностопного сустава
о Поверхностный малоберцовый нерв: вторая из двух терминальных ветвей:
- Спускается в толще длинной малоберцовой мышцы до короткой малоберцовой мышцы
- Проходит косо над передним краем короткой малоберцовой мышцы и идет вниз в борозде между короткой малоберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев
- В дистальной трети голени прободает фасцию и отдает конечные медиальную и латеральную ветви к стопе
• Большеберцовый нерв:
о Идет под фасциальной перегородкой, разделяющей поверхностные и глубокие мышцы заднего фасциального ложа
о В верхних 2/3 лежит на фасции задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев
о В нижней трети расположен посередине между ахилловым сухожилием и медиальным краем большеберцовой кости
о Пересекает большеберцовую кость и голеностопный сустав по задней поверхности
о Нерв сопровождают задние большеберцовые сосуды, проходящие перед ним снаружи внутрь
о В области голеностопного сустава под удерживателем сухожилий сгибателей делится на латеральный и медиальный подошвенный нервы
• Подкожный нерв:
о Наиболее длинная ветвь бедренного нерва; начинается на 2 см ниже паховой связки и идет в приводящем канале
о Проходит кзади от портняжной мышцы в задневнутреннем направлении к коленному суставу, где прободает глубокую фасцию
о На голени сопровождает большую подкожную вену
• Икроножный нерв:
о Отходит от большеберцового нерва в подколенной ямке
о Проходит между двумя головками икроножной мышцы
о Прободает глубокую фасцию посередине между коленным и голеностопным суставами
о Сопровождает малую подкожную вену до латерального края стопы
б) Топографическая анатомия голени:
• Важный вариант строения: третья головка икроножной мышцы:
о Аномалии икроножной мышцы разнообразны
о В 2% встречается третья головка икроножной мышцы:
- Берет свое начало в заднем отделе дистального метафиза бедренной кости с медиальной стороны или посередине
- Проходит латерально до объединения с латеральной головкой икроножной мышцы
- Подколенные сосуды расположены между третьей и медиальной головками икроножной мышцы
о Эти аномалии вызывают риск сдавливания подколенных структур, и должны быть выявлены (аксиальные изображения), однако могут протекать бессимптомно
• Важный вариант строения: гипертрофия короткой головки двуглавой мышцы бедра:
о Может занимать область жировой ткани, окружающей общий малоберцовый нерв
о Аномалии, вызывающие нейропатию малоберцового нерва:
- Гипертрофия короткой головки двуглавой мышцы бедра
- Дистальное продолжение длинной головки двуглавой мышцы
- Рельефная латеральная головка икроножной мышцы
- При диабете в области шейки малоберцовой кости вокруг малоберцового нерва может накапливаться избыточная жировая ткань.
