МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы

а) Обзор анатомии желчевыводящей системы:

Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
Желчный пузырь покрыт брюшиной за исключением области прикрепления к печени. Внепеченочный желчный проток, печеночная артерия и воротная вена проходят в малом сальнике. Дно желчного пузыря выходит за передненижний край печени и соприкасается с печеночным изгибом толстой кишки. Тело (основной отдел желчного пузыря) соприкасается с двенадцатиперстной кишкой.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
Шейка желчного пузыря сужается перед входом в пузырный проток, выделяющийся за счет изогнутого хода и неравномерного просвета. Неравномерность просвета протока обусловлена крупными складками слизистой оболочки, названными спиральными складками (Гейстера) и считающимися регуляторами наполнения и опустошения желчного пузыря. Пузырный проток соединяется с общим печеночным протоком и образует общий желчный проток, проходящий позади двенадцатиперстной кишки через поджелудочную железу, и открывающийся в двенадцатиперстную кишку.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
На рисунке показано классическое расположение внепеченочных желчных протоков (левое верхнее изображение), но варианты развития встречаются часто (у 20% популяции) и могут обуславливать их непреднамеренную перевязку или повреждение в ходе операции, например при удалении желчного пузыря, при котором пузырный проток пережимается и пересекается. Большинство добавочных протоков расположены на правой стороне и обычно впадают в общий печеночный проток, но могут впадать в пузырный проток или общий желчный проток. Добавочные левые протоки впадают в общий желчный проток. Хотя они называются «добавочными», эти протоки служат единственным путем оттока желчи как минимум от одного сегмента печени. Их перевязка или пересечение может привести к серьезному повреждению печени или желчному перитониту.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
Встречается несколько вариантов хода и впадения пузырного протока, приводящих к затруднениям в идентификации протоков и их перевязке при удалении желчного пузыря. Пузырный проток может быть ошибочно принят за общий печеночный или общий желчный проток.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
Обратите внимание на расположение крупных внутрипеченочныхжелчных протоков. Общий желчный проток обычно соединяется с протоком поджелудочной железы в общем канале или ампуле (Фатера), но может обособленно входить в двенадцатиперстный сосочек. Дистальный отдел общего желчного протока покрыт гладкомышечной тканью—сфинктером (Бойдена), регулирующим выход желчи в двенадцатиперстную кишку. При сокращении этот сфинктер вызывает обратный ток и накопление желчи в желчном пузыре. Общая печеночно-поджелудочная ампула может быть окружена гладкомышечным сфинктером (Одди).
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
Тело и шейка желчного пузыря прилежат к печени и могут соединяться с аномальными желчными протоками (Люшка). В шейке желчного пузыря имеются слизистые железы. Синусы Рокитанского-Ашоффа—псевдодивертикулы, вдающиеся в стенку, которые часто накапливают детрит и воспаляются.

• Желчные протоки отводят желчь от печени к двенадцатиперстной кишке:
о Желчь постоянно вырабатывается печенью, накапливается и концентрируется в желчном пузыре (ЖП) и периодически выбрасывается сокращениями ЖП в ответ на поступление жира в двенадцатиперстную кишку
о Клетки печени вырабатывают желчь → желчные канальцы → междольковые желчные протоки → собирательные желчные протоки → правый и левый печеночные протоки → общий печеночный проток (ОПП) — общий желчный проток (ОЖП):
- Желчь от правой доли (сегменты 5-8) оттекает через правые печеночные протоки, от сегментов 6/7 оттекает через правый задний проток и сегментов 5/8 через правый передний проток
- Желчь от сегментов 2-4 оттекает в левый печеночный проток через сегментарные протоки
- Желчь от первого сегмента оттекает непосредственно в место слияния правого и левого печеночных протоков
о Внутрипеченочные желчные протоки идут по ходу ветвей воротной вены:
- Обычно расположены чуть кпереди от ветвей воротной вены
- Слияние печеночных протоков расположено чуть кпереди от места отхождения правой ветви воротной вены

• ОЖП образуется в свободном крае малого сальника при слиянии пузырного протока и ОПП:
о Длина ОЖП: 5-1 5 см в зависимости отточки объединения пузырного протока и ОПП
о ОЖП спускается сзади и медиальнее двенадцатиперстной кишки и расположен в выемке на задней поверхности головки поджелудочной железы
о ОЖП соединяется с протоком поджелудочной железы и образуется печеночно-поджелудочная ампула (Фатера) (расширенный короткий отдел)
о Ампула открывается в двенадцатиперстную кишку через большой двенадцатиперстный (печеночно-поджелудочный) сосок (окружен гладкомышечной тканью)
о Дистальный отдел ОЖП утолщен в виде сфинктера (Бойдена), печеночно-поджелудочный отдел утолщен в виде сфинктера (Одди):
- Сокращение этих сфинктеров предотвращает проникновение желчи в двенадцатиперстную кишку и заставляет ее накапливаться в ЖП
- Расслабление сфинктеров происходит в ответ на парасимпатическую стимуляцию и холецистокинин (выбрасывается двенадцатиперстной кишкой в ответ на жирную пищу)

Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: нормальные внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки. Обратите внимание на неравномерный контур пузырного протока, обусловленный спиральными складками Гейстера. Желчный пузырь контрастируется за счет обратного тока контрастного вещества, верхушка эндоскопической канюли проведена в печеночно-поджелудочную ампулу (Фатера).
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
Части внутри- и внепеченочных протоков имеют неравномерный контур, но в этом случае обусловленный неполным накоплением. ЭРХПГ контролируются рентгенографией в реальном времени с получением множества снимков в различных косых плоскостях для исключения артефактов, таких как неполное наполнение и пузырьки воздуха при поражении протоков.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МР-холангиопанкреатография (МРХПГ), реконструкция ПМИ, корональный срез: нормальная МРХПГ с классическим анатомическим строением. Обратите внимание на различный ход правого заднего и переднего протоков, передний проток идет более вертикально, а задний проток проходит горизонтально. Правый передний и задний протоки соединяются и образуют правый печеночный проток, затем соединяющийся с левым печеночным протоком и образующий общий печеночный проток.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: классическая анатомическая структура. Хорошо визуализируется объединение дистального отдела общего желчного протока и протока поджелудочной железы на уровне ампулы.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: хорошо визуализируется вход пузырного протока в общий печеночный проток с образованием общего желчного протока. Обратите внимание на волнистые спиральные клапаны Гейстера, наблюдаемые по всей длине пузырного протока. Левый печеночный проток собирает желчь из сегментарных протоков, берущих начало в сегментах 2-4, обычно нечетко визуализируемых при МРХПГ.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: вариант развития пузырного протока с аномально низкой точкой слияния пузырного протока с общим печеночным протоком. Возможны другие варианты развития пузырного протока, включая высокую точку слияния и параллельный ход общего печеночного протока и пузырного протока, что имеет особое значение при холецистэктомии.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: вариант развития желчевыводящих путей, при котором правый задний проток впадает в левый печеночный проток (а не нормальное объединение с правым передним протоком с образованием правого печеночного протока).
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: вариант развития желчевыводящих путей, при котором правый задний проток начинается от проксимальной поверхности левого печеночного протока. Такие варианты развития обычно не имеют клинической значимости за исключением случаев резекции или пересадки печени.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
УЗИ, сагиттальная плоскость: нормальное взаиморасположение общего желчного протока и воротной вены, общий желчный проток в воротах печени обычно расположен кпереди от воротной вены.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
УЗИ, сагиттальная плоскость: классическая картина ворот печени на УЗИ, общий желчный проток расположен кпереди от воротной вены. Правая печеночная артерия проходит вертикально вверх между общим желчным протоком и воротной веной.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
УЗИ, сагиттальная плоскость: расширенные внутрипеченочные желчные протоки. Хотя внутрипеченочные протоки с нормальным просветом иногда трудно визуализировать на УЗИ, на этом изображении при их расширении (обусловленным дистальной опухолью) хорошо визуализируется ход желчных протоков по ходу ветвей воротных вен.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
УЗИ: нормальный внешний вид дна и тела желчного пузыря. Дно является дистальным концом желчного пузыря, в то время как тело является наиболее крупным отделом желчного пузыря. Обратите внимание на картину нормальной стенки желчного пузыря (которая в норме должна быть ≤ 3 мм) и чистой, неэхогенной нормальной желчи, заполняющей его просвет.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
Шейка желчного пузыря является его проксимальным отделом, сужающимся по мере приближения к переходу желчного пузыря в пузырный проток. Пузырный проток обычно при УЗИ не визуализируется, но здесь хорошо виден в виде трубчатой извитой структуры.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
УЗИ, сагиттальная плоскость: крупный эхогенный изгиб с задней «грязной» акустической тенью, прилежащий к телу и шейке желчного пузыря. Хотя эта картина может быть ошибочно принята за конкремент или даже газ в желчном пузыре (например, эмфизематозный холецистит), она является пневматоза петли кишки, прилежащей к желчному пузырю. Желчный пузырь прилежит к двенадцатиперстной и толстой кишке, и газ в кишечнике не должен быть ошибочно принят за признак патологических изменений.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
Катетерная ангиография, фронтальная проекция: пузырная артерия, растянутая по поверхности расширенного желчного пузыря. Пузырная артерия обычно начинается от правой печеночной артерии, однако встречается достаточно много вариантов развития.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
При селективном контрастировании собственной печеночной артерии вновь визуализируется ход нормальной пузырной артерии.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
Интраоперационная холангиография у прижизненного донора, готовящегося к резекции правой доли печени с пересадкой родственнику страдающему печеночной недостаточностью. При холангиографии определяется деление основных протоков на три ствола, собирающих желчь от правой и левой долей печени. В этих условиях такой анатомический вариант неблагоприятен, так как плоскость резекции проходит через передний и задний желчные протоки, что обусловливает необходимость в наложении двух обособленных анастомозов с желчевыводящей (или желудочно-кишечной) системой реципиента.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
ЭРХПГ, фронтальная проекция: определяется низкое впадение пузырного протока в дистальный отдел общего протока, скорее всего в его внутриподжелудочный отдел. Обратите внимание на клапаны Гейстера, придающие пузырному протоку волнистый вид вблизи его соединения с желчным пузырем. Пузырный проток выглядит закрученным вокруг общего протока и, скорее всего, заключен в общую серозную оболочку с общим протоком. Все эти признаки имеют клиническую значимость, например при подозрении на синдром Мириззи при конкременте в пузырном протоке.

• Сосуды, нервы и лимфатическая система:
о Артериальное кровоснабжение:
- Внутрипеченочные желчные протоки кровоснабжаются печеночными артериями
- Кровоснабжение ОЖП разделено на три сегмента:
Пузырная артерия кровоснабжает проксимальный отдел общего протока
Правая печеночная артерия кровоснабжает среднюю 1/3
Желудочно-двенадцатиперстные и поджелудочно-двенадцатиперстная дуга кровоснабжает дистальный отдел ОЖП
о Венозный отток:
- От внутрипеченочных протоков → печеночные вены
- От общего протока → воротная вена (в притоки)
о Иннервация:
- Симпатическая из чревного узла и сплетения
- Парасимпатическая из ветвей блуждающего нерва
- Чувствительная: правый диафрагмальный нерв
о Лимфатическая система:
- Схожий ход и название с артериальными ветвями
- Собирают лимфу в чревные лимфатические узлы и лимфатические узлы сальникового отверстия

• ЖП: грушевидный внутрибрюшинный мешок, накапливающий, концентрирующий и высвобождающий желчь (после еды):
о 7-10 см в длину, накапливает до 50 мл желчи О Расположен в неглубокой ямке на висцеральной поверхности печени:
- Вертикальная плоскость, проходящая через ямку ЖП и среднюю печеночную вену, разделяет левую и правую доли печени
- Касается и сдавливает двенадцатиперстную кишку
о Дно покрыто брюшиной и относительно подвижно, в то время как тело и шейка прикреплены к печени и покрыты капсулой печени
о Три основных анатомических отдела:
- Дно: широкий, округлый дистальный конец ЖП, который (обычно) выступает за край печени
- Тело: самый крупный отдел ЖП, соприкасающийся с печенью, двенадцатиперстной кишкой и поперечно-ободочной кишкой
- Шейка: изогнутый отдел ЖП, сужающийся и соединяющийся с пузырным протоком:
Карман Гартмана: складка слизистой оболочки шейки ЖП, в которой часто задерживаются камни
- Пузырный проток: проток длиной 3-4 см, соединяющий ЖП и ОПЖ и способствующий контролю над потоком желчи в ЖП и из него:
Выделяется спиральными складками (Гейстера)
о Артериальное кровоснабжение: пузырная артерия (обычно начинается от правой печеночной артерии, но существует много вариантов развития, и она может начинаться от левой и общей печеночных артерий)
о Венозный отток: пузырная вена (отводит кровь непосредственно в воротную вену) и мелкие вены, отводящие кровь непосредственно в печень и печеночные вены
о Лимфатическая система: лимфатические узлы, в которые оттекает лимфа отЖП, выражены в воротах печени (например, пузырные лимфатические узлы вблизи шейки ЖП) и вокруг головки поджелудочной железы
о Иннервация: автономная через блуждающий нерв (передний ствол блуждающего нерва) и симпатическая через чревное сплетение:
- Сокращение ЖП и расслабление сфинктеров желчных протоков осуществляется за счет парасимпатической стимуляции, но более важны стимулом является гормон холецистокинин

Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
КТ с контрастированием, аксиальный срез: в желчном пузыре определяются множественные обособленные кальцифицированные желчные камни высокой плотности. КТ, как правило, менее чувствительно в обнаружении желчных конкрементов в сравнении с МРТ или УЗИ, в особенности в отношении холестериновых камней.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяются два очень мелких конкремента в нижней части желчного пузыря. За исключением очень редких случаев желчные камни имеют слабый сигнал на всех импульсных МРТ последовательностях.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
КТ с контрастированием, корональный срез: как в желчном пузыре, так и в общем желчном протоке определяются кальцифицированные желчные камни. Конкременты дистального отдела общего желчного протока приводят к легкой обструкции, о чем свидетельствует небольшое расширение общего желчного протока проксимальнее конкремента.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
ЭРХПГ, фронтальная проекция: у пациента с болью в верхнем правом квадранте и нарушениями функции печени определяются множественные дефекты наполнения в общем желчном протоке и пузырном протоке, являющиеся конкрементами протоков. Желчный пузырь еще не контрастируется обратным током контрастного вещества через пузырный проток. Несмотря на это присутствуют признаки холецистолитиаза в виде едва заметного ободка поверхностной кальцификации.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: в дистальном отделе общего желчного протока определяются узловые дефекты наполнения с сигналом низкой интенсивности без признаков обструкции проксимального отдела желчевыводящей системы. МРХПГ является наиболее чувствительным методом визуализации конкрементов холедоха, но для повышения чувствительности важно использовать тонкосрезовую 3D МРХПГ (а не простой просмотр реконструкции ПМИ).
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
УЗИ, сагиттальная плоскость: в общем желчном протоке определяется кальцифицированный конкремент с задней акустической тенью. При УЗИ часто возникают затруднения в выявлении холедохолитиаза, поскольку общий желчный проток часто закрыт газом кишечника.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
УЗИ, сагиттальная плоскость: определяется неподвижный конкремент в шейке с легким диффузным утолщением стенки желчного пузыря. Пациент жалуется на боль в правом верхнем квадранте, при операции подтвержден диагноз острого калькулезного холецистита.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется диффузный отек стенки желчного пузыря с легкой тяжистостью прилегающих тканей и скоплением жидкости, что согласуется с острым холециститом.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
КТ с контрастированием, корональный срез: утолщение стенки желчного пузыря, гиперемия слизистой, легкая тяжистость прилегающих тканей и крупный конкремент в шейке желчного пузыря.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
Для подтверждения диагноза острого холецистита необходимы: (1) конкременты, (2) утолщение стенки желчного пузыря и (3) положительный ультразвуковой симптом Мерфи. На этом УЗИ определяется неподвижный конкремент и утолщение стенки желчного пузыря, у пациента была отмечена напряженность правого верхнего квадранта при УЗИ желчного пузыря, что согласуется с острым холециститом.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
УЗИ, поперечная плоскость: у этого же пациента определяется диффузная гиперемия стенки желчного пузыря — полезный вспомогательный признак, подтверждающий острый холецистит.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
На рисунке показан холецистолитиаз (камни в желчном пузыре) и холедохолитиаз (камни в общем желчном протоке). Желчные камни встречаются очень часто и могут оставаться бессимптомными. Конкременты, даже временно застрявшие в шейке желчного пузыря, могут приводить к воспалению и растяжению желчного пузыря, в клинической практике часто описываемому как острый холецистит. Конкременты, проходящие через пузырный проток, часто вызывают желчные колики (спастические боли в правом верхнем квадранте), поскольку они часто застревают в общем желчном протоке и приводят к их обструкции.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
ЭРХПГ, фронтальная проекция: определяются как минимум два конкремента в виде дефектов наполнения в контрастируемом дистальном отделе общего желчного протока.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяются контрастируемые (билирубинат кальция) желчные камни в нижней части желчного пузыря. Утолщение стенки желчного пузыря обусловлено острым холециститом.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
КТ с контрастированием, аксиальный срез: частично кальцифицированный желчный камень, застрявший в тонкой кишке и приведший к ее обструкции (кишка выглядит расширенной), что характерно для желчекаменной непроходимости кишечника. Утолщение и дилатация тонкой кишки, а также асцит в этом случае свидетельствуют об ишемии кишечника.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
КТ с контрастированием, корональный срез: у пациента без вмешательств на желчевыводящей системе в анамнезе определяется расширенный и заполненный газом общий желчный проток («пневмобилия»).
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
КТ с контрастированием, объемная реконструкция, корональный срез: у этого же пациента определяется крупный желчный камень, застрявший в тонкой кишке и приведший к обструкции ее проксимального отдела. Этот случай показывает классические признаки триады Риглера при желчекаменной непроходимости тонкого кишечника, включая пневмобилию, обструкцию кишечника и наличие желчного камня в просвете кишечника. Желчекаменная непроходимость кишечника возникает при проникновении конкремента в кишечник через свищ между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, желчный камень чаще всего останавливается в дистальном отделе подвздошной кишки.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
Изображения, полученные при исследовании пациента с острой печеночной недостаточностью после лапароскопической холецистэктомии. КТ с контрастированием, аксиальный срез: неоднородный характер контрастирования ткани печени, легкое расширение внутри печеночных желчных протоков и расширенные желчные протоки, имеющие оборванный вид в области клипсы.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
Чреспеченочная холангиография: у этого же пациента определяется значительное расширение внутрипеченочных желчных протоков и полная обструкция вблизи ворот печени. Скопление желчи вне протоков говорит о нарушении целостности желчного протока.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
Ангиография печени: у этого же пациента определяется полная окклюзия правой печеночной артерии вблизи нескольких хирургических клипс. При ревизии было обнаружено, что печеночная артерия и желчный проток были пережаты хирургическими клипсами, потребовалась сложная восстановительная операция. Ятрогенные поражения желчных протоков встречаются нередко и чаще возникают при лапароскопических операциях с ограниченной визуализацией операционного поля.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРХПГ, реконструкция ИМИ, корональный срез: расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков с резким сужением дистального отдела желчевыводящих путей на уровне преампулярного объемного образования, слегка гиперинтенсивного на Т2-ВИ. При резекции было обнаружено, что объемное образование является карциномой ампулы. Прогноз при этих опухолях может различаться в зависимости от того, растет ли эта опухоль из эпителия поджелудочно-желчного протока (худший прогноз) или эпителия кишечника (лучший прогноз).
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
КТ с контрастированием, корональный срез: солидное контрастируемое объемное образование, сконцентрированное вблизи ампулы и приведшее к обструкции тока желчи по внутрипеченочным и внепеченочным желчным протокам. Чаще всего к обструкции дистального отдела общего желчного протока приводят опухоли, включая ампулярную карциному, холангиокарциному, аденокарциному двенадцатиперстной кишки и аденокарциному головки поджелудочной железы. При резекции диагностирован рак ампулы двенадцатиперстной кишки.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
Четыре изображения, полученных при исследовании пациента с безболевой желтухой. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется расширение внутрипеченочных желчных протоков.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента на уровне печеночно-поджелудочного (большого) сосочка определяется объемное образование мягкотканной плотности, искривляющее медиальную стенку двенадцатиперстной кишки и являющееся раком ее ампулярного отдела.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
Эндоскопический зонд был проведен через преампулярное объемное образование, проведено контрастное усиление расширенного общего желчного протока и протоков поджелудочной железы (симптом двойного протока).
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
Эндоскопическая картина нижнего отдела двенадцатиперстной кишки: у этого же пациента определяется преампулярное объемное образование с эндофитным характером роста. Эндоскопическая канюля была проведена через опухоль для контрастирования желчного протока и протоков поджелудочной железы. Опухоль была удалена, диагностирован рак ампулярного отдела.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
КТ с контрастированием, корональный срез: трудно различимое мягкотканное объемное образование в ампуле, приведшее к расширению желчного протока по направлению тока желчи. Это преампулярный рак дистального отдела общего желчного протока, неотличимый при визуализации от рака ампулы.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
КТ с контрастированием, корональный срез: у пациента с желтухой определяется характерный симптом двойного протока и мягкотканное объемное образование возле ампулы, вызывающее обструкцию и расширение как протока поджелудочной железы, так и общего желчного протока. При резекции диагностирована аденокарцинома двенадцатиперстной кишки несмотря на то, что в большинстве случаев такие опухоли не приводят к обструкции протока поджелудочной железы.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
КТ с контрастированием, корональный срез: новообразование, растущее из преампулярного отдела двенадцатиперстной кишки по ходу ее медиальной стенки. Проток поджелудочной железы (не показан) не был расширен. При резекции установлено, что объемное образование является аденокарциномой двенадцатиперстной кишки. Рак двенадцатиперстной кишки характеризуется более благоприятным прогнозом, чем рак поджелудочной железы.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРХПГ, реконструкция ИМИ, корональный срез: выраженная обструкция проксимального отдела общего желчного протока. Обструкция желчных протоков чаще всего возникает при злокачественных новообразованиях, включая холангиокарциному в области ворот или рак желчного пузыря, у этого пациента обнаружена злокачественная опухоль желчного пузыря с инвазивным характером роста.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется контрастируемое мягкотканное объемное образование (а именно аденокарцинома желчного пузыря), растущее из тела/шейки желчного пузыря и обтурирующее желчевыводящие пути вблизи ворот печени и проксимального отдела общего желчного протока.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
КТ с контрастированием, корональный срез: расширенный общий желчный проток, резко суженный и оборванный на уровне ампулы. Несмотря на то, что при визуализации опухолевидного образования выявить не удалось, структура дистального отдела протока вызвала подозрения на скрытое злокачественное поражение и при эндоскопическом УЗИ обнаружена небольшая опухоль поджелудочной железы.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРТ, Т2-ВИ, HASTE, аксиальный срез: множество гиперинтенсивных на Т2-ВИ очагов, разбросанных по всей печени—характерная картина доброкачественных гамартом желчных протоков.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: у этого же пациента хорошо визуализируется множество крошечных очагов, гиперинтенсивных на Т2-ВИ, без признаков расширения желчных протоков. Продолжения гиперинтенсивных на Т2-ВИ очагов в крупные желчные протоки не определяется. Большое число и мелкие размеры кистозных образований говорят о том, что это гамартомы желчных протоков—аномалии развития, обусловленные нарушением инволюции эмбриональных желчных протоков, не соединившихся с нормальными желчевыводящими протоками. Это бессимптомное состояние может быть ошибочно принято за более серьезное состояние, например поликистоз или метастатическое поражение печени.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
КТ с контрастированием, аксиальный срез: характерный вид гамартом желчных путей на КТ в виде множества крошечных очагов низкой плотности, дифференцируемых с кистами на основании мелких размеров, большого количества и слегка неравномерных краев.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРТ, Т2-ВИ, HASTE, представлены три изображения, полученные при исследовании пациента с болезнью Кароли (сообщающаяся пещеристая эктазия желчных протоков)—врожденной аномалией, приводящей к множественному мешотчатому расширению внутрипеченочных желчных протоков. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: в печени определяется множество гиперинтенсивных шарообразных образований, являющихся расширенными желчными протоками.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
На более каудальном срезе определяются крупные конкременты в виде гипоинтенсивных узлов в значительно расширенных желчных протоках. Желчные протоки не «ветвятся» или разделяются на однородные структуры; они неравномерно расширены и имеют кистозный или веретенообразный вид.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: определяется выраженность аномалий протоков и крупные конкременты в расширенных протоках.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
На рисунке показана классификация кист общего желчного протока по Тодани.
Тип I — наиболее частый и является веретнообразным расширением внепеченочного желчного протока.
Тип II — дивертикул внепеченочного желчного протока (редко).
Тип III также встречается редко и является холедохоцеле — дивертикульным расширением дистального отдела желчного протока в стенке двенадцатиперстной кишки.
Тип IV — второй по частоте встречаемости и является кистозным расширением внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.
Тип V — кистозное расширение внутрипеченочных желчных протоков и синоним болезни Кароли.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРХПГ, корональный срез: у бессимптомного пациента определяется диффузное веретенообразное расширение внепеченочного желчного протока и нормальный просвет внутрипеченочных протоков, что соответствует I типу кисты холедоха.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРХРГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: определяется диверикул (холедохоцеле), растущий из дистального отдела общего желчного протока в точке его вхождения в двенадцатиперстную кишку, что согласуется с редким III типом кисты холедоха.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: у пациента с рецидивирующим холангитом определяется веретенообразное расширение всех внепеченочных желчных протоков — киста холедоха I типа. Внутрипеченочные желчные протоки сохранны.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
ЭРХПГ, фронтальная проекция: у этого же пациента определяется веретенообразное расширение всех внепеченочных желчных протоков.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: определяется IV тип кисты холедоха с кистозным и веретеновидным расширением как внутри печеночного, так и общего желчного протоков.

б) Клинические особенности патологии желчевыводящей системы:
• Множество часто встречающихся анатомических вариантов развития артерий и протоков обуславливает затруднения в избегании травмирования в ходе операции:
о Треугольник Кало ограничен ОЖП, пузырным протоком и нижней поверхностью печени
о Замещенная правая печеночная артерия и аномальные правые передние или задние протоки проходят в треугольнике Кало и могут быть ошибочно приняты за пузырный проток при удалении желчного пузыря
• Близкое расположение ЖП к двенадцатиперстной кишке может привести к образованию свищевого хода, обусловленного хроническим холециститом или эрозией желчных камней в двенадцатиперстную кишку
• Обструкция ОЖП часто обусловлена конкрементами, злокачественными образованиями поджелудочной железы или ОЖП и т.д.:
о Приводит к развитию желтухи, обусловленной возвращением желчных кислот в кровоток
• Пузырная артерия является конечной артерий, что обусловливает более высокий риск развития ишемии и некроза ЖП

в) Эмбриональное развитие:
• Аномалии эмбрионального развития протоковой пластинки плода могут привести к формированию множества аномалий печени и желчных протоков, включая поликистозную болезнь печени, врожденный фиброз печени, гамартомы желчных протоков, болезнь Кароли и кисты холедоха

- Также рекомендуем "Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) поджелудочной железы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.4.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.