Жалобы со слов матери на поперхивание при приеме пищи, кашель с выделением небольшого количества вязкой слизистой мокроты. В анамнезе: 31.07.08 г. получил ТЧМТ (удар кастетом), тяжелый ушиб головного мозга, субдуральная гематома справа. 31.07.08 г. выполнена трепанация черепа лобно-теменной области справа, удаление субдуральной гематомы.
Находился на длительной ИВЛ сначала через интубационную, затем через трахеостомическую трубку. 5.08.08 г. наложена гастростома. 30.10.08г.больной переведен на самостоятельное дыхание. Однако при кормлении появилось попёрхивание и кашель. При ЭФГДС обнаружен трахеопищеводный свищ.
Общее состояние при поступлении тяжёлое из-за посттравматической энцефалопатии. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пониженного питания ( рост 190 см.вес 70кг). Дыхание свободное. В лёгких дыхание везикулярное, жёсткое.
Общ. Ан.мочи:уд.вес-1020, эритр - ед в п/з, лейк. - ед в п/зр. ЭКГ-ритм синусовый. Умеренные изменения миокарда. Рентгенологически: лёгочные поля прозрачные. Очагово-инфильтративных изменений нет.
Диагноз при поступлении: Трахеопищеводный свищ. Состояние после перенесенной ТЧМТ, удаления эпидуральной гематомы справа, длительной ИВЛ 31.07.08 г. Посттрахеостомический рубцовый стеноз шейного отдела трахеи I-IIст. Посттравматическая энцефалопатия Ш ст с глубоким спастическим тетрапарезом, кистозно-глиозные изменения головного мозга. Гастростома.