Аденокарцинома легкого. Особенности аденокарциномы легкого.
Аденокарцинома по материалам разных авторов составляет 9,2—45,9% всех раков легкого, по материалам ВОНЦ АМН СССР — 17,9%. По данным литературы, опухоль почти в одинаковой степени поражает мужчин и женщин, однако, по данным ряда авторов, среди заболевших значительно преобладают мужчины. По нашим данным, аденокарцннома у мужчин встречалась почти в 3 раза чаше, чем у женщин. В 69% случаев опухоль располагалась в периферических отделах легкого и только в 31 % — в центральных.
Макроскопически аденокарцинома имеет вид узла разных размеров и плоткости, серого или желтовато-бурого цвета с полупрозрачными участками; часто аденокарцннома, особенно периферическая, сочетается с рубцом.
При микроскопическом исследовании аденокарцинома состоит из железистых структур. Одной из характерных особенностей клеток аденокарцииомы является способность к слизеобразованию, последнее, однако, имеет место не во всех опухолях. Аденокарциномы обычно развиваются из камбиальных клеток мелких бронхов, поэтому преобладают периферические формы. Изредка они могут возникать из слизистых желез стенок крупных бронхов.
Различают следующие виды аденокарцином. Ацинарная аденокарцинома состоит из железистых структур (ацинусов и трубочек) разной величины и формы, выстланных крупными призматическими клетками с округлыми или овальными базально расположенными ядрами, цитоплазма хорошо выражена. В других опухолях железы выстланы кубическими клетками с обильной светлой цитоплазмой и округлым с четкой структурой ядром с хорошо определяющимся ядрышком. Отмечается полиморфизм клеток и ядер. В опухоли могут встречаться сосочковые структуры, участки солидного строения. При преобладании в опухоли папиллярных структур говорят о папиллярной аденокарциноме. Изредка в папиллярных адеиокарциномах встречаются псаммомиые тельца.
Ацинарные и папиллярные аденокарциномы относят к высокодифференцированным формам. Часть этих опухолей образует слизь, при этом клетки большие, содержат крупные вакуоли слизи, ядро расположено в базальных отделах. В просветах желез — слизистые массы и опухолевые клетки. В других опухолях слизеобразования не отмечается. Для аденокарцином характерна хорошо выраженная строма, часто инфильтрированная лимфоидными и Умеренно дифференцированная аденокарцинома (железисто-солидный рак) характеризуется сочетанием железистых и солидных структур. В солидных участках опухолевые клетки образуют пласты, ограниченные тонкими прослойками соединительной ткани; в центре комплексов имеются ацинарные структуры, иногда содержащие слизь. Слизь может определяться и в цитоплазме опухолевых клеток. Отмечают колебания размеров клеток и умеренный полиморфизм ядер. Могут встречаться участки из довольно крупных клеток со светлой пустой цитоплазмой, напоминающие светлоклеточиый рак. Следует отметить, что в одной опухоли может иметь место сочетание различных структур. Гистологическая картина аденокарцнном варьирует в широких пределах.
Периферическую аденокарциному необходимо дифференцировать от солитарного метастаза опухоли другого органа, что сделать на основании гистологического исследования не всегда просто. В пользу первичной опухоли свидетельствуют рост в рубце или в хорошо выраженной строме с отложениями угольного пигмента, нечеткие границы (с ростом опухолевых клеток в прилежащие альвеолы), наличие метастазов в лимфатических узлах корня легкого, отсутствие в анамнезе указаний на опухолевое заболевание и операцию (последние 2 признака — метастазы и анамнез — не являются абсолютными!). В пользу метастатического происхождения свидетельствуют слабовыражениая строма, четкие контуры опухоли с лимфоидной инфильтрацией по периферии, комплексы опухолевых клеток в лимфатических сосудах прилежащей легочной ткани. Однако эти признаки имеют относительное значение, и часто бывает трудно исключить метастатический характер опухоли. Наличие множественных узлов в легких указывает на метастатический процесс.
Броихиолоальвеолярный рак составляет около 2% всех форм рака легкого и приблизительно 1/4 всех аденокарцином. Встречается почти одинаково часто у женщин и мужчин в возрасте 25—70 лет (преимущественно после 40 лет). Клинически может протекать бессимптомно и обнаруживается случайно. Приблизительно в 1/3 случаев первым симптомом является кашель с большим количеством слизистой мокроты.
На основании проведенных многочисленных исследований, в том числе электронно-микроскопических, большинство исследователей рассматривают броихиолоальвеоляриый рак как высокодифференцированиую аденокарциному, для которой характерен рост опухолевых клеток по стенкам предсуществующих альвеол. По мнению некоторых авторов, отсутствие единого типа клетки, характерной только для этого вида опухоли, является неодолимым препятствием для выделения бронхиолоальвеолярного рака в качестве самостоятельного заболевания. По современным представлениям броихиолоальвеоляриый рак — понятие гистотолографическое, а не гистогенетическое. В качестве возможного источника развития называют недифференцированные базальиые клетки бронхиального и бронхиолярного эпителия, некоторые авторы — клетки Клара.
Макроскопически опухоль растет в виде одного узла или множественных серовато-белых узлов разной величины с нечеткими контурами («облаковидные»). Иногда напоминает участок бронхопневмонии серо-желтого цвета с нечеткими контурами, при больших размерах может поражаться доля легкого. При множественных узлах могут поражаться оба легких (адеиоматоз).
При микроскопическом исследовании стенки альвеол выстланы высокими призматическими клетками с базально расположенными ядрами н светлой цитоплазмой, не содержащей слизи. Клетки, выстилающие альвеолы, могут быть кубическими, с образованием слизи или без нее. Клетки опухоли формируют сосочки с хорошо выраженной стромой или без нее. В ряде случаев отмечают полиморфизм клеток и гиперхромию ядер. Имеются опухоли, состоящие из высоких призматических клеток с выраженным слизеобразованием. Альвеолы растянуты, заполнены слизистым содержимым, в котором сво бодно лежат сосочки, отдельные и расположенные группами перстневидные клетки. В ряде случаев растянутые деформированные альвеолы лишены выстилки н только на отдельных участках имеются группы опухолевых клеток, прикрепленные к стенкам альвеол. Они могут располагаться одним слоем или формировать сосочки. Иногда в опухоли встречаются псаммомные тельца. В легком на разном расстоянии от основного узла могут обнаруживаться другие узелки опухоли. Вопрос о том, имеют ли они метастатическое происхождение (аэрогенное распространение) или являются проявлением мультицентричного возникновения опухоли, остается пока открытым.
Бронхиолоальвеолярный рак следует дифференцировать от бронхогенной аденокарциномы (при последней более выражены строма и полиморфизм клеток, имеются солидные участки и рост в рубце). Дифференциальный диагноз с метастазами в легкие аденокарциномы других органов труден и даже невозможен, так как в метастатических опухолях могут быть участки, симулирующие бронхиатоальвеолярный рак (13-66%). Кроме того, нельзя забывать о реактивной гиперплазии эпителия бронхиол и альвеол, возникающей при различных воздействиях.
Прогноз при множественных узлах плохой. Солитарный бронхиолоальвеолярный рак метастазирует в лимфатические узлы корня легкого, плевру, дает отдаленные гематогенные метастазы: 5-летияя выживаемость составляет 23-46%.
Солидный рак с образованием слизи (низкодифференцированная аденокарцинома) характеризуется утратой способности к образованию железистых и сосочковых структур. Состоит из пластов довольно крупных полигональных или округлых клеток со светлой, иногда мелкозернистой эозинофильиой цитоплазмой и округлым ядром, в котором хорошо видно ядрышко. Пласты клеток ограничены тонкими прослойками соединительной ткани. При тщательном исследовании можно иногда обнаружить ацинарные структуры, а с помощью дополнительных окрасок (муцнкармин, альциановый синий) в клетках выявляется слизеобразование (по классификации 1967 г это «крупноклеточный рак с образованием муцина»). В случае отсутствия указанных признаков диагностика этой формы опухоли трудна. Дифференциальный диагноз с низкодифференцированным плоскоклеточным раком и недифференцированным крупноклеточным раком на световом уровне часто труден и даже невозможен.
При электронно микроскопическом исследовании наличие микроворсинок, слизистых или серозных гранул, осмиофильных пластинчатых телец в цитоплазме клеток позволяет идентифицировать опухоль как аденокарциному.
