Течение волосатоклеточного лейкоза медленное, момент его истинного начала, как правило, установить не удается. При первом обращении к врачу большинство пациентов жалуются на слабость и быструю утомляемость, чаще всего обусловленные снижением уровня гемоглобина. Нередки жалобы на тяжесть или небольшие боли в левом подреберье, вызванные растяжением капсулы селезенки. Редко причиной обращения к врачу являются носовые или другие кровотечения, связанные с тромбоцитопенией.
Не менее чем у 25% больных заболевание выявляется в связи с частыми инфекциями, обусловленными нейтропенией. Неопределенные и поздно появляющиеся жалобы являются причиной того, что только у 10—15 % пациентов заболевание выявляется в период, когда еще нет заметных клинических симптомов. Обычно к моменту установления диагноза имеются выраженные объективные симптомы болезни, свидетельствующие о ее длительном предшествующем течении.
Наиболее характерным клиническим симптомом волосатоклеточного лейкоза является спленомегалия, которая отмечается более чем у 80 % больных, при этом у 20 % больных селезенка выступает из-под края реберной дуги на 10 см и более. При лейкемическом и японском вариантах заболевания спленомегалия встречается у 100 % больных, размеры селезенки, как правило, значительно увеличены. В отличие от очень частого увеличения селезенки увеличение печени встречается лишь у 30—40% больных и почти исключительно у больных со значительной спленомегалией. Увеличение печени почти всегда незначительное или умеренное.
Лимфаденопатия нехарактерна для волосатоклеточного лейкоза. Пальпируемые лимфатические узлы обнаруживают не более чем у 10 % больных, однако при компьютерном и ультразвуковом исследованиях увеличение средостенных или забрюшинных лимфатических узлов выявляется примерно у трети больных. При посмертном исследовании увеличение средостенных (медиастинальных), абдоминальных или забрюшинных лимфатических узлов обнаруживают в большинстве случаев. Как правило, лимфатические узлы увеличены незначительно. Имеется несколько описаний необычной и потому привлекающей внимание массивной лимфаденопатии.
Значительное увеличение лимфатических узлов более характерно для рецидива и терминальной стадии болезни. Появление при рецидиве болезни массивной абдоминальной лимфаденопатии является плохим прогностическим признаком. Увеличение забрюшинных лимфатических узлов нередко сопровождается снижением массы тела, болями в животе, появлением асцита.
В терминальной стадии заболевания, в том числе и при массивной лимфаденопатии, обычно не происходит изменения морфологии патологических клеток. Имеются редкие сообщения о развитии крупноклеточной иммунобластной лимфомы, т. е. картины, аналогичной синдрому Рихтера при хроническом лимфолейкозе.
Инфильтрация патологическими клетками негемопоэтических органов является еще большей редкостью, чем поражение лимфатических узлов. Имеются описания поражения кожи, мягких тканей, легочной ткани, плевры, брюшины, ткани молочных желез.
В. Bertram и соавт. сообщили о внезапной потере зрения, которая явилась первым симптомом волосатоклеточного лейкоза и возникла в результате инфильтрации лейкозными клетками капилляров сетчатки.
Примерно у 3—5 % больных отмечается вовлечение костей с очаговой деструкцией различных частей скелета, сходной с остеодеструкцией при множественной миеломе. Наиболее часто поражаются головки бедренных костей. Примерно у 3 % больных боли в бедренных костях являются поводом для первого обращения к врачу.
У 20 % больных волосатоклеточным лейкозом развиваются аутоиммунные осложнения, однако в отличие от аутоиммунных осложнений при хроническом лимфолейкозе почти никогда не возникает аутоиммунная анемия или тромбоцитопения. При волосатоклеточном лейкозе аутоиммунные осложнения проявляются в виде кожных васкулитов, артралгий, артритов, узловатой эритемы. Впервые это осложнение описано в 1979 г. двумя независимыми группами исследователей.
Васкулиты могут появляться в любой стадии болезни. Примерно в половине наблюдений они регистрировались на первом году после установления диагноза. Биопсия пораженной кожи позволяет обнаружить периваскулярную инфильтрацию лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами и эозинофилами. Лейкемические клетки в образовании периваскулярного инфильтрата не участвуют, что подтверждает не специфический, а иммунный характер поражения. У некоторых больных развивается более тяжелая клиническая картина с лихорадкой, выраженным недомоганием, быстрым снижением массы тела, поражением сосудов легких, почек, кишечника.
В этих случаях клиническая и гистологическая картины напоминают проявления узелкового периартериита. У отдельных таких больных удается обнаружить антитела к ядерной ДНК, ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы.
В легких случаях, ограничивающихся только кожными поражениями и умеренными артралгиями, нередко наблюдается спонтанное обратное развитие процесса. При более тяжелых проявлениях для лечения следует использовать нестероидные противовоспалительные препараты или стероидные гормоны.
Аутоиммунный синдром может быть первым клиническим проявлением заболевания или развиться при уже длительно и спокойно протекающем волосатоклеточном лейкозе. Его возникновение не всегда свидетельствует о прогрессировании болезни. При повторных эпизодах аутоиммунного синдрома показана спленэктомия.
Продолжительность жизни при волосатоклеточном лейкозе колеблется в очень широких пределах. В. A. Bouroncle проанализировала течение волосатоклеточного лейкоза у 100 больных за 32 года. По ее данным, самая короткая продолжительность заболевания была менеее 1 года, самая длинная — 32 года, средняя составила 5,2 года. Такую же среднюю продолжительность жизни — 4—6 лет указывали другие авторы до появления современной терапии.
Наиболее частой непосредственной причиной смерти больных волосатоклеточным лейкозом являются инфекции. На протяжении заболевания они возникают у 70—80 % больных. Главные причины их частоты при волосатоклеточном лейкозе — гранулоцитопения и моноцитопения в сочетании со снижением способности нейтрофилов к фагоцитозу и моноцитов к миграции в очаг воспаления. Это подтверждается четкой корреляцией частоты инфекций с выраженностью нейтропении и моноцитопении.
Наиболее частыми из инфекционных осложнений являются пневмонии, абсцессы мягких тканей, парапроктиты, инфекции мочевыводящих путей. Возбудителями инфекций, помимо грамположительной и грамотрицательной бактериальной флоры, являются микобактерии и грибы, главным образом рода Candida, Aspergillus. Частое развитие микобактериальных инфекций — особенность волосатоклеточного лейкоза, которая в наибольшей степени обусловлена свойственной этому заболеванию моноцитопенией. Известны случаи упорного течения токсоплазмоза, тяжелые пневмоцистные пневмонии.
Как и при других заболеваниях с выраженным иммунодефицитом, при волосатоклеточном лейкозе инфекции, особенно грибковые, склонны к генерализованному распространению с поражением многих органов и тканей: легких, селезенки, печени, почек, лимфатических узлов, к развитию сепсиса. Следует подчеркнуть, что повышение температуры тела не является симптомом самого волосатоклеточного лейкоза, поэтому при лихорадочных эпизодах всегда необходимы поиски очага инфекции и одновременное незамедлительное назначение эмпирической антибиотической терапии, которую затем следует корректировать в зависимости от результатов бактериологического исследования.
Отсрочка лечения инфекций у больных волосатоклеточным лейкозом очень опасна в связи с быстрым распространением инфекции и высокой летальностью в группе больных с длительной нейтропенией. Доказано, что отсрочка с назначением лечения на 24—48 ч в связи с желанием получить результат бактериологического анализа резко увеличивает смертность. При лечении инфекции одновременно с антибиотиками показано назначение факторов роста, стимулирующих грануло- и моноцитопоэз (G-CSF, GM-CSF), ИФН-а в связи с его способностью стимулировать активность макрофагов и увеличивать фагоцитарную активность моноцитов и гранулоцитов по отношению к бактериям и грибам.
В отличие от инфекционных геморрагические осложнения при волосатоклеточном лейкозе, несмотря на тромбоцитопению, редко имеют тяжелый характер. Нередко наблюдаются петехии на коже, склонность к умеренным десневым или носовым кровотечениям, но не сообщается об угрожающих жизни желудочно-кишечных кровоточениях или кровоизлияниях в головной мозг. В литературе нам не встретилось сообщений о геморрагиях как причине смерти при волосатоклеточном лейкозе.
