Антагонисты кальция в лечении стенокардии. Применение и побочные эффекты антагонистов Са2+
Антагонисты Са2+ блокируют Са2+-каналы L-muna, ослабляя проявления стенокардии. Антагонисты Са2+ — нифедипин, никардипин, фелодипин и амлодипин (1,4-дигидропиридины), вера-памил, бепридил и дилтиазем — обладают слабо различающимся действием на ткани и системы при лечении стенокардии, несмотря на сходные молекулярные механизмы действия в отношении Са2+-каналов L-типа, а также идентичные клеточные эффекты (ингибирование Isi).
Верапамил, бепридил и дилтиазем прямо действуют на сердечную ткань (уменьшая ее сократимость, а в высоких дозах замедляя атриовентрикулярное проведение), а также на кровеносные сосуды (вызывая их расширение). Эти препараты снижают потребление кислорода миокардом в покое и при нагрузке, уменьшая частоту сердечных сокращений и сократительную активность сердца, увеличивая коронарный кровоток и уменьшая пред- и постнагрузку. Верапамил и дилтиазем могут замедлять проведение через АВ-узел, вызывая АВ-блокаду.
1,4-Дигидропиридины обладают очень высокой избирательностью в отношении действия на сосуды, вызывая их расширение и не замедляя АВ-проведение или сердечный ритм и не приводя к снижению сократимости сердца. Поскольку их всегда используют в виде медленно высвобождающихся препаратов, удается избежать рефлекторной тахикардии. Основой сосудистой избирательности является заметная потенциал-зависимость, поэтому способность блокировать Са2+-каналы L-типа минимальна при величине мембранного потенциала в работающем миокарде (относительно гиперполяризованном) и ткани сердечного узла в течение фазы диастолы по сравнению с эффектами в относительно деполяризованных кровеносных сосудах.
Верапамил и дилтиазем также обнаруживают меньшую потенциал-зависимость, чем у дигидропиридинов, поэтому замедление АВ-проведения возможно при терапевтических дозах (см. ранее). Благоприятное действие 1,4-дигидропиридинов при стенокардии приписывают повышению коронарного кровотока в эпикардиальных областях миокарда и периферическому расширению сосудов (снижение постнагрузки).
Са2+-антагонисты при стабильной стенокардии эффективно предотвращают боли в груди после нагрузки или стресса при использовании в отдельности или в комбинации с нитратами и/или антагонистами b1-адренорецепторов. При сочетании нифедипина, никардипина, фелодипина или амлодипина с антагонистом b1-адренорецепторов существует незначительный риск АВ-блокады и нарушения сердечного выброса как результата сниженной желудочковой сократимости (эффекты особенно опасны для пациентов с ЗСН или нарушением АВ-проведения).
Следовательно, нифедипин, никардипин, фелодипин и амлодипин можно применять для лечения пациентов с указанными заболеваниями. Однако существует более высокий риск развития подобных побочных эффектов в результате лекарственного взаимодействия, если в комбинации с антагонистом b1-адренорецепторов используют верапамил, дилтиазем и бепридил. Поскольку эти лекарства обладают отрицательным инотропным эффектом, их не следует назначать пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью. Бепридил менее избирателен в отношении Са2+-каналов L-типа, чем верапамил и дилтиазем, т.к. он блокирует Na+- и К+-каналы в высоких дозах, достаточных для замедления проведения и реполяризации в сердце.
Это вызывает ЖТ torsades de pointes, поэтому бепридил рекомендуют только для лечения тяжелой стенокардии при отсутствии эффекта других препаратов.
Са2+-антагонисты обладают рядом побочных эффектов, причем хуже всего пациенты переносят нифедипин. Системное сосудорасширяющее действие нифедипина из-за быстрого эффекта может вызвать головокружение и учащенное сердцебиение. Нифедипин расширяет вены, вследствие чего у некоторых пациентов может образоваться периферический отек. Амлодипин и никардипин пациенты в целом переносят лучше, чем нифедипин; возможен лишь слабый периферический отек.
Они не взаимодействуют с антагонистами b1-адренорецепторов из-за отсутствия прямого действия на каналы L-типа миокарда. Кроме того, амлодипин и никардипин в терапевтических дозах не вызывают рефлекторную тахикардию. Наиболее частый побочный эффект верапамила — запоры, реже — брадикардия, гипотензия и сердечная недостаточность. Верапамил в комбинации с антагонистом b1-адренорецепторов может вызывать гипотензию и АВ-блокаду, поэтому такое сочетание препаратов противопоказано. При использовании дилтиазема возможно появление брадикардии.
Видео фармакологические, побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов