Терапия диабета II типа. Осложнения со стороны органов мишений при диабете
Больным диабетом II типа обычно нужен многократный прием лекарственных средств. У пациентов с диабетом II типа редко удается удовлетворительно контролировать уровень глюкозы натощак менее 8 ммоль/л (140 мг/дл) с помощью монотерапии метформином или препаратами сульфонилмочевины. Со временем гликемический контроль у таких пациентов ухудшается независимо от применяемого препарата.
По этой причине может требоваться комбинированная терапия для максимального исключения ангиопатических диабетических осложнений, которые возникают при использовании одного нормогликемического средства. Практический подход к комбинированной терапии заключается в дополнении максимальной дозы инсулина пероральным препаратом. Лекарственные средства, которые не вызывают гипогликемию при монотерапии (например, метформин, TZD), могут вызвать ее при использовании вместе с препаратами сульфонилмочевины или инсулином.
В отличие от пероральных препаратов, инсулин можно непрерывно титровать в сторону увеличения, т.к. с течением времени гипергликемия прогрессирует и большинству больных диабетом II типа, возможно, потребуется инсулин.
Самый простой подход к инсулинотерапии — однократное введение на ночь инсулина длительного действия (например, в дозе 20 ЕД) и использование днем перорального препарата. Этот метод хорошо переносят пациенты, и он дает очень небольшое инсулин-связанное увеличение массы тела. Если гипергликемия сохраняется даже при дозе свыше 50 ЕД на ночь, нужно добавлять дневные инъекции инсулина. Больным диабетом с минимальной резистентностью необходимо 0,5-1,0 мкг/кг инсулина в день, в основном инсулина длительного или среднего действия. Но для большинства пациентов с диабетом II типа дозу нельзя предварительно рассчитать из-за переменного характера инсулинорезистентности.
Коррекция гликемии снижает риск осложнений со стороны органов-мишеней. Крупномасштабное проспективное исследование Diabetes Control and Complication Trial продемонстрировало, что поддержание нормогликемии с помощью диеты и нескольких инъекций инсулина в день снижает риск развития заболеваний сетчатки, нефропатии и периферической нейропатии при диабете I типа. Исследование United Kingdom Prospective Diabetes Study выявило преимущества контролируемой гликемии при диабете II типа. Тем не менее, поддержание нормогликемии труднодостижимо клинически, и необходимо разрабатывать другие формы лечения для снижения тяжести осложнений.
Из-за высокой вероятности поражения коронарных артерий и сосудов мозга при диабете осторожное лечение гипертензии и дислипидемии дает значительные клинические улучшения. У больных диабетом II типа с гипертензией гипотензивные средства классов ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (АПФ) и (3-блокаторов, по-видимому, одинаково эффективны в снижении смертности от инфаркта миокарда, инсульта и прогрессирования почечной недостаточности.
Доказано, что с помощью ингибиторов АПФ можно снизить почечную недостаточность при диабете I типа и прогрессирование протеинурии при диабете II типа независимо от наличия гипертензии. Ингибитор АПФ рамиприл также эффективен для предотвращения первичных заболеваний коронарных артерий при диабете независимо от наличия артериальной гипертензии. Известно, что гемфиброзил значительно снижает показатели инфаркта миокарда у мужчин с типичным для диабета низким уровнем ЛПВП. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) также эффективны для профилактики инфаркта миокарда при диабете.
