Блокада правой и левой задней ветвей пучка Гиса. ЭКГ при сочетанной блокаде обоих пучков Гиса
Двухпучковая блокада правой и левой задней ветвей осложняет разные формы ИБС, в том числе инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки и часто тромбоэмболию легочной артерии. Причем эти блокады при ТЭЛА могут быть как полными, так и неполными (при благоприятном течении ТЭЛА они обычно транзиторные). При этих блокадах зубец SI, v6 или SaVL нередко как бы состоит из двух зубцов: первого — узкого, глубокого и второго — широкого, так же как и RIII (высокий, узкий и широкий). Однако клиника заболевания, поражающего левый желудочек или ТЭЛА, и особенно возникновение признаков блокады (в том числе отклонение AQRS вправо) в быстрой динамике позволяют диагностировать двухпучковую блокаду правой и левой задней ветвей.
Следует обратить внимание на то, что при ТЭЛА, как правило, отклонение aqrs вправо невелико, однако значительное по сравнению с ЭКГ до заболевания. Поэтому и здесь в большинстве случаев появление синдрома SI, QIII (RSI и QRIII) условно следует считать неполной блокадой левой задней ветви пучка Гиса.
Больная П., 59 лет. Клинический диагноз: ИБС, стенокардия, атеросклеротический кардиосклероз. Больная гиперстенического телосложения, повышенного питания. На ЭКГ: ритм синусовый правильны, 72 в 1 мин. Р—Q=0,19 сек. Р=0,12 сек. QRS=0,12 сек. Q —Т=0,41 сек. RII>RIII>rI =SI, aqrs=+85°. AT=+43°. Угол QRS — Т=42°. Ар=-8°. Комплекс QRS, v3_v6 типа RS. Зубец SI, уширен. QRSIII типа qRR'. R'III уширен, зазубрен. QRSV1,V2 типа rSR'. Определяется зазубрина на восходящем колене RI, V3_V6. В отведениях I,aVL,V6 зубец Q отсутствует. Сегмент RS — TV1,V2 слегка косо смещен вниз. Зубец Tvi V2 отрицательный. PI V3-v6 расщепленный. PV1 отрицательный. РI>РII, РIII двухфазный (+-) с большей отрицательной фазой.
Векторный анализ. Признаки полной блокады правой ветви пучка Гиса (уширение QRS до 0,12 сек. тип rSR' в правых грудных отведениях, уширение SI, V6) сочетаются с признаками блокады левой задней ветви пучка Гиса (вертикальное положение электрической оси у гиперстеника при отсутствии клинических указаний на правую гипертрофию и тип RSI qRIII, отсутствие зубца QV3-v6 и зазубренность на восходящем колене зубца RI,V3,V6). Таким образом, векторы второй половины QRS отклоняются вначале вниз назад вправо (позднее возбуждение задненижней стенки ЛЖ и МЖП), затем длительно вправо и вперед (возбуждение блокированного правого желудочка).
Заключение. Двухпучковая блокада правой и левой задней ветвей пучка Гиса. Гипертрофия левого предсердия.
Больной Ж., 58 лет. Клинический диагноз: ИБС, интрамуральныи инфаркт миокарда переднего отдела межжелудочковой перегородки и переднебоковой стенки левого желудочка. Больной нормостенического телосложения. На ЭКГ (рис. 109а): определяется синусовая бра-дикардия. 56 сокращений в 1 мин. P—Q=0,15сек. Р=0,10сек. QRS=0,14ceK. Q—Т=0,41 сек. RIII>RII>rI<SI. AQRS=+105°. АТ=+73°. QRS — Т=32°. Ар=42°.
Комплекс QRSI,aVL,V5,V6 типа RS с широким зубцом S. как бы состоящим из двух фаз: первой — глубокой и узкой, второй — широкой (закругленной или зазубренной), но менее глубокой. Первая фаза SI(V6) отражает запаздывание возбуждения блокированной задней стенки левого желудочка, и ее учитывают при определении положения электрической оси.
Вторая фаза SI(V6) отражает возбуждение блокированного правого желудочка, возбуждающегося позже задней стенки левого желудочка. Комплекс QRSV1,V2,V3R имеет форму rSR' (R'V3R>R'V1>R'V2). Зубец R'v1 и широкая фаза Следует отметить, что при двухпучковой блокаде правой и левой задней ветвей амплитуда зубца R'V1 обычно не превышает 10 мм. В связи с этим при блокаде правой ветви пучка Гиса и значительном отклонении электрической оси вправо зубец R'V1 высотой более 10 мм следует расценивать как признак гипертрофии правого желудочка, т. е. в таких случаях можно думать скорее о сочетании блокады правой ветви с гипертрофией правого желудочка, а не о двухпучковой блокаде. При этом заключении следует учитывать клинические данные, наличие на ЭКГ соответствующих гемодинамике признаков гипертрофии предсердий.