Влияние депрессии на инфаркт миокарда. Влияние поведения врача на инфаркт миокарда
Каковы патофизиологические механизмы, лежащие в основе худшего прогноза у больных с депрессией, развившейся после инфаркта миокарда? Этот вопрос ещё недостаточно изучен. Существует несколько рабочих гипотез:
- снижение у этих пациентов уровня серотонина в головном мозге может приводить к снижению вариабельности ритма сердца, а значит, и к повышению риска развития фатальных аритмий;
- повышение при депрессии агрегационной активности тромбоцитов увеличивает риск повторного развития сосудистых катастроф;
- у этих больных может легче возникнуть вазоспазм (в частности, коронарных артерий);
- возможно, что у этих пациентов ускоряются процессы атерогенеза;
- больные с расстройствами эмоциональной еферы реже обращаются за медицинской помощью, их контакты с другими людьми также ограничены.
Вопросы лечения нарушений психики и психологический аспект реабилитапи больных инфарктом миокарда были подробно рассмотрены В. П. Зайцевым в таких руководствах, как "Инфаркт миокарда" (М. Я. Руда, А. П. Зыско, 1981) и "Реабилитация больных ишемической болезнью сердца" (Л. Ф. Николаева, X М. Аронов, 1988).
Психотерапия необходима для профилактики и лечения психических нарушений при инфаркте миокарда и в постинфарктном периоде. С больным надо говорить (выслушивать его жалобы; давать подробные рекомендации) как в стационаре, объясняя, например, этапы расширения двигательного режима, так и при вьшиске ж на амбулаторном этапе; терпеливо отвечать на вопросы больного и членов его семьи (в том числе касающиеся возобновления интимных отношений и др.). Одним словом, следует "давать установку" на выздоровление, отмечая даже малейшие положительные сдвиги в ходе лечения. Говорят же, что участливое отношение врача к больному ускоряет выздоровление.
В 1998 г. в США началось исследование ENRICHD (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients). Его цель — изучить эффективность проведения психотерапии у депрессивных и/или одиноких больных после инфаркта миокарда на клиническое течение ИБС. В это исследование, проведение которого запланировано на 3 года, должны включить 3000 пациентов. Врачи надеются, что им удастся доказать благоприятное влияние психотерапии, начатой ещё в стационаре, на смертность данного контингента больных. Отметим, что два законченных недавно исследования не принесли желаемых результатов (D. A. Jones, R. R. West, 1996; N. Frasure-Smith, 1997).
Независимо от результатов исследования ENRICHD, целесообразность проведения психотерапии очевидна. Дело тут даже не в возможных благоприятных статистических сдвигах, а в деонтологическом подходе, столь характерном для отечественной медицины, — "искусстве печального утешить" (М. Я. Мудров). Как свидетельствует клинический опыт, для лечения страдающих депрессией в ряде случаев может оказаться вполне достаточным воздействие на механизмы эмоциональной сферы с помощью транквилизаторов: диазепама (валиума, седуксена, сибазона), тазепама (нозепама), хлордиазепоксида (либриума, элениума, хлозепида), феназепама, мепробамата и других препаратов в сочетании с психотерапией (А. В. Крыжановский, 1995). Разумеется, следует учитывать возможность усугубления этими препаратами чувства усталости (слабости) у детренированных после перенесенного инфаркта миокарда пациентов.
Здесь уместно упомянуть о пробе с психоэмоциональной нагрузкой. Попробуйте оценить реакцию Вашего пациента (или даже Вашу собственную) на психоэмоциональную нагрузку (стресс) с помощью следующего эксперимента. После того как Вы измерите больному давление, пульс, снимите ЭКГ, попросите его как можно быстрее вычитать в уме 7 из 777 (т. е. 777, 770, 763 и т. д.) и произносить вслух получаемые результаты. Через 2 мин после начала этого "математического" задания, если до этого Вы не прекратили пробу в связи с развитием у больного приступа стенокардии, вновь измерьте ему давление, пульс и снимите ЭКГ. Ответ на пробу Вас может поразить. Эти данные помогут в подборе адекватной терапии (в частности, гипотензивной) и/или "открыть глаза" больному (врачу) на необходимость занятия аутотренингом.
