Клиника недостаточности митрального клапана. Суставная форма митральной недостаточности
Мы считаем целесообразным излагать клиническую картину недостаточности двустворчатого клапана, придерживаясь различных вариантов, с которыми врач сталкивается на практике.
Иногда врачу удается проследить всю цепь сменяющих друг друга болезненных процессов в их последовательности: от истоков до формирования порока. В этой цепи одна болезнь, имеющая свою этиологию, оказывается причиной для другой болезни; эта другая болезнь в свою очередь рождает новое болезненное состояние, новую болезненную форму. Таким образом, следствие становится причиной нового явления.
После фолликулярной, лакунарной или катарральной ангины (жабы) — частых спутников осенне-весенних ка-тарров верхних дыхательных путей, нередко недостаточно настойчиво леченных сульфаниламидными препаратами — возникает (через 10—15—20 дней и более после указанных катарральных явлений), иногда бурно, иногда более медленно, вторая болезнь—или ревматический полиартрит, или бессуставная (кардиальная) форма ревматизма.
Суставная форма ревматизма диагносцируется легко и, как правило, подвергается лечению большими дозами салициловокислого натрия (10,0—12,0 в сутки). При лечении температура обычно падает, суставы становятся нормальными, но общее состояние улучшается недостаточно: больной начинает жаловаться на сердцебиение, температура все еще повышена, хотя и держится на более низких цифрах, лейкоцитоз увеличен, РОЭ значительно замедлена.
Объективно определяется тахикардия и крайняя лабильность пульса при малейшем физическом и психическом напряжении. Границы сердца нормальны, но при выслушивании отмечается нечистота первого тона над верхушкой сердца или же нежный систолический шум, который нередко более ясно выражен в пятой точке (у прикрепления хряша IV ребра к грудине), где прилегает ушко левого предсердия. Позднее нечистый первый тон определяется и у верхушки сердца. Иногда первый тон выслушивается хорошо.
Систолический шум, наряду с тахикардией, субфебрильной температурой и симптомами со стороны крови, еще не говорит об органическом поражении сердца; он может быть выражением остаточных явлений ревматической инфекции и исчезает бесследно после систематического лечения салицилатами и пирамидоном (2,0—4,0 пирамидона в день). Доказано, что полное излечение ревматизма, безусловно, возможно.
Однако отмеченные явления (повышение температуры, тахикардия, лейкоцитоз, ускорение РОЭ и систолический шум) при общем не вполне удовлетворительном состоянии больного обычно свидетельствуют о развитии органического поражения сердца: сначала миокарда, а затем и клапанного аппарата.
Таким образом, возникает третье звено цепи — ревматический эндомнокардит (кардит). Проходит не менее 2 месяцев, прежде чем можно говорить с достаточной степенью вероятности о формирующемся пороке с органическим поражением двустворчатого клапана, т. е. о ревматическом вальвулите и о последующей эволюции порока, т. е. о приспособлении сердца к патологическим условиям кровообращения. Систолический шум нежного тембра знаменует собой относительную недостаточность двустворчатого клапана в связи с ослаблением сердечной мышцы вследствие ревматического миокардита; эндокардит (вальвулит) может развиться позже.
Левое предсердие, а также левый желудочек расширяются и гипертрофируются; систолический шум приобретает более стойкий и грубый характер, обнаруживается усиление второго тона на легочной, артерии.
Со стороны остальных органов никаких патологических отклонений не обнаруживается.
