Показания для резекции холангиокарциномы с наложением билатеральных гепатикоеюностом
Широкое использование эндоскопической холангиографии и ЧЧХГ, а также магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) привело к увеличению количества больных с выявленными опухолями проксимальных отделов желчных путей.
Эти малые аденокарциномы, часто характеризующиеся как опухоли Klatskin, расположены в области бифуркации печёночного протока или около неё. В наши дни, если у желтушного больного при компьютерной томографии (КТ) или ультразвуковом исследовании (УЗИ) обнаруживают расширение внутрипечёночных протоков и сужение внепечёночных желчных путей с желчным пузырём, возникают большие подозрения о наличии проксимальной холангиокарциномы.
Мы полагаем, что таких больных следует подвергать ЧЧХГ с введением чрескожных чреспечёночных желчных катетеров в правый и левый печёночный протоки, продвигаемых затем в дистальном направлении через опухоль по общему желчному протоку до двенадцатиперстной кишки. Наш опыт показывает, что почти всем больным можно ввести такие катетеры с двух сторон через опухоль до двенадцатиперстной кишки, несмотря на то, что первоначальная холангиограмма демонстрирует полную обструкцию бифуркации печёночных протоков.
Стадию заболевания у больных холангиокарциномой определяют до операции на основании холангиографии и тонких срезов, полученных при трёхмерном КТ-сканировании.
Раньше для определения стадии заболевания использовали ангиографию, однако точность трёхмерного КТ-сканирования в большинстве случаев позволяет обойтись без исследования кровеносных сосудов печени. Если при холангиографии выявляют явное распространение опухоли в паренхиму обеих долей печени с вовлечением сегментарных ветвей каждой стороны, больного не подвергают эксплоративной лапаротомии, а выполняют паллиативное чрескожное дренирование желчных путей катетерами.
Кроме того, если при трёхмерном КТ-сканировании обнаруживают, что в опухолевый инфильтрат вовлечена общая печёночная артерия или основной ствол воротной вены, больного считают неоперабельным и не подвергают эксплорации. Однако если вовлечена только одна ветвь печёночной артерии или воротной вены, а также если опухоль распространяется лишь на одну долю печени, больной может быть всё ещё операбельным. В этом случае есть шанс на выполнение резекции желчных путей в сочетании с лобэктомией печени.
После предоперационного определения стадии заболевания приблизительно 60% больных холангиокарциномой признают кандидатами для выполнения резекции.
Не очень давно несколько исследователей выявили непосредственное сообщение между бифуркацией желчного дерева и малыми протоками хвостатой доли. Поэтому при резекции бифуркации желательно, при возможности, убирать хвостатую долю.
Однако поскольку воротная вена и печёночная артерия находятся между желчным деревом и хвостатой долей, резекция последней может быть очень затруднительной (если не проводить гемигепатэктомию).
