1. Предоперационная подготовка к реконструкции молочной железы нижним абдоминальным лоскутом (TRAM/DIEP-лоскутом)
2. Протокол операции реконструктивной пластики молочной железы с использованием прямой мышцы живота на одной ножке
3. Протокол операции реконструктивной пластики молочной железы с использованием TRAM-лоскутов
4. Протокол операции реконструктивной пластики молочной железы с использованием DIEP-лоскута

Развитие реконструктивной пластики TRAM-лоскутом способствовало все более широкому использованию различных микрохирургических методик в области реконструктивной пластики молочной железы. По мере дальнейшего совершенствования методик была разработана техника реконструктивной пластики молочной железы с использованием лоскутов с перфорантными артериями. В основе разработанной методики лежит выкраивание лоскута из кожи и подкожной жировой клетчатки с включением в состав лоскута одной или более перфорантных артерий (из системы глубокой нижней надчревной артерии).

В некоторых центрах пластической и реконструктивной хирургии молочной железы указанная методика (впервые предложенная Koshima и Soeda в 1989 г.) на сегодняшний день полностью вытеснила все другие методики, предполагающие использование перемещаемых лоскутов. Для применения методики хирург должен иметь не только высокий уровень квалификации (в частности, владеть различными методиками диссекции), но и быть хорошо осведомленным относительно потенциально возможных интраоперационных и послеоперационных осложнений.

По мере усовершенствования методики, а также после введения в повседневную хирургическую практику микрохирургических манипуляций стало возможным восстанавливать целостность сенсорных нервных окончаний в области операции и тем самым восстанавливать чувствительность кожи молочной железы (основной вклад в развитие данной области принадлежит Blondeel).

Основным преимуществом техники комплексной диссекции с реконструктивной пластикой лоскутом с перфорантной артерией является возможность минимизировать размеры дефекта в месте выкраивания лоскута на передней брюшной стенке. Как правило, может быть выполнена диссекция одного или двух сосудов, снабжающих кровью лоскут, в пределах фасции. Таким образом, мышечные волокна остаются интактными по завершении диссекции. Еще одним преимуществом является то, что интраоперационно имеется возможность сохранить или восстановить целостность моторных нервных стволов, иннервирующих мышечные сегменты.

Благодаря этому представляется возможным минимизировать функциональные нарушения (или вовсе избежать их). К настоящему моменту имеется достаточное количество наблюдений и даже масштабных исследований с достаточно продолжительным периодом наблюдений, подтверждающих безопасность и эффективность методики.

Как бы то ни было, на сегодняшний день до сих пор еще не имеется единого мнения относительно уровня перфузии при использовании реконструктивной пластики лоскутом с перфорантной артерией в сравнении с уровнем перфузии при использовании TRAM-лоскута. Согласно Steven Kroll, в частности, использование реконструктивной пластики лоскутом с перфорантной артерией является целесообразным лишь при наличии определенных показаний, поскольку, по мнению данного специалиста, методика реконструктивной пластики свободным TRAM-лоскутом характеризуется гораздо более выгодным уровнем перфузии по сравнению с методикой пластики лоскутом с перфорантной артерией.

Объективно, на уровень перфузии оказывает большое влияние диаметр просвета выбранной перфорантной артерии, а также степень выраженности повреждений, имеющих место в ходе сложного оперативного вмешательства. Тот факт, что уровень перфузии в лоскуте с перфорантной артерией снижается под влиянием различного рода факторов, существенно затрудняет проведение какого бы то ни было стандартизированного анализа.

Нарушения венозного оттока крови более часто встречаются при пластике лоскутом на перфорантной артерии, чем при реконструктивной пластике свободным TRAM-лоскутом. Как правило, нарушается отток крови через систему поверхностных вен. Таким образом, при выполнении диссекции лоскута на перфорантной артерии рекомендуется оставлять интактной систему на перфорантной артерии действительно впечатляет, в особенности по сравнению с методиками реконструктивной пластики лоскутами на ножке (см. рис. 21).

Как бы то ни было, всегда следует помнить о том, что диссекция лоскута представляет собой сложное комплексное хирургическое вмешательство. Таким образом, манипуляции должны выполняться опытными специалистами с достаточно высоким уровнем квалификации.

Топография мышечно-кожных перфорантных артерий лоскута с глубокими перфорантными сосудами из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскут):

• Более 90% крупных перфорантных сосудов располагается в радиусе 6 см латеральнее и ниже пупка

• Наибольшая плотность перфорантных сосудов отмечается в средней и медиальной третях прямой мышцы живота

• Наиболее крупные перфорантные сосуды параумбиликальной (околопупочной) области являются терминальными ветвями глубокой нижней надчревной артерии и нередко располагаются в проекции самой низкой сухожильной перемычки прямой мышцы живота

• Нижняя 1/5 мышцы содержит рассеянно расположенные перфорантные сосуды; просвет вен в данной области обычно слишком мал для формирования адекватного анастомоза

• Медиальные и латеральные параректальные кожно-фасциальные перфорантные сосуды также обычно имеют небольшой просвет

• Распределение перфорантных сосудов на передней брюшной стенке по двум сторонам живота достаточно симметричное

Аспекты, которые необходимо учитывать при выборе того или иного перфорантного сосуда для наложения анастомоза:

• Предоперационная оценка с помощью цветового дуплексного сканирования или при помощи мультиспиральной компьютерной томографии является ключевым элементом предоперационного планирования. Необходимо получение информации, касающейся расположения, диаметра и характера ветвления сосудов. Полученные сведения позволяют существенно упростить диссекцию и облегчают процесс принятия интраоперационных решений

• Наиболее крупные перфорантные сосуды располагаются в радиусе 6 см латеральнее и ниже пупка

• Обычно использование одной перфорантной артерии диаметром >1 мм достаточно для снабжения кровью всего кожного покрова в зоне лоскута. Считается, что наличие пульсации в зоне лоскута является объективным признаком хорошего артериального кровоснабжения

• Одной из наиболее актуальных проблем при выборе перфорантного сосуда является диаметр соответствующей вены, по которой осуществляется отток крови. Для минимизации риска недостаточности оттока крови целесообразно использовать вену с наибольшим диаметром

• При наличии в распоряжении хирурга только сосудов мелкого и среднего диаметра лоскут должен выкраиваться с ножкой, в составе которой проходили бы две или три перфорантные артерии. В подобных случаях целесообразной тактикой является пересечение, а затем - восстановление целостности моторных нервов, проходящих между перфорантными сосудами, после завершения выкраивания лоскута

• По возможности, перфорантные сосуды должны располагаться как можно ближе к центру лоскута. Приемлемым вариантом также является краевое расположение перфорантных сосудов (при разветвлении их по направлению к центру лоскута, что подтверждено результатами предоперационной УЗДГ)

• Перфорантные сосуды, расположенные латерально, имеют меньшую протяженность внутри мышцы и с большей легкостью подвергаются диссекции. Помимо всего прочего, латеральная ветвь глубокой нижней надчревной артерии является доминантной в подавляющем большинстве случаев

• Перфорантные сосуды медиального ряда имеют центральное расположение в структуре лоскута. Использование медиального ряда перфорантных сосудов позволяет существенно улучшить перфузию в зоне IV, поскольку она анатомически расположена ближе к дистальной контралатеральной стороне. Это может иметь принципиально важное значение в случаях, когда необходимо формирование молочной железы большого размера. Как бы то ни было, перфорантные сосуды медиального ряда могут характеризоваться большей протяженностью внутримышечного отрезка

• Идеальным выбором является использование медиальных параректальных перфорантных сосудов большого диаметра вследствие их центрального расположения в структуре лоскута, а также по причине менее сложной (в техническом отношении) диссекции. Помимо всего прочего, сосуды проходят вне пределов мышцы почти на всем их протяжении

• Наиболее низкие сухожильные перемычки прямой мышцы живота расположены на уровне пупка или немного ниже. Данная область может являться зоной достаточно сильного кровотечения при повреждениях перфорантных сосудов латерального ряда. Несмотря на то, что диссекция в данной зоне может сопровождаться значительными сложностями (вследствие наличия фиброзных сращений), протяженность сосудов внутри мышцы относительно незначительна. Обычно сосуды проходят насквозь через прямую мышцу живота и выходят в области заднего листка влагалища прямой мышцы спины. Следовательно, диссекция занимает минимальное время

а) Техника оперативного вмешательства. Нанесение линий предоперационной разметки аналогично тому, как это делается при реконструктивной пластике свободным TRAM-лоскутом. Также весьма полезной является информация, касающаяся расположения, количества и (по возможности) размеров перфорантных сосудов перед выполнением оперативного вмешательства с контролем на операционном столе. Обычно маркером отмечаются латеральный и медиальный ряды перфорантных артерий ниже пупка (выполнение данного этапа достаточно проблематично под общим наркозом вследствие снижения уровня артериального давления).

Нанесенные линии разметки играют роль ориентиров при определении локализации соответствующих перфорантных артерий в лоскуте.

В качестве оптимального варианта определения локализации перфорантных артерий в лоскуте представляется использование дуплексного ультразвукового сканирования за день до оперативного вмешательства. Дуплексное ультразвуковое сканирование не только позволяет установить количество и расположение перфорантных сосудов, но и диаметры артерий и вен. Помимо всего прочего, УЗДГ существенно экономит время, которое обычно тратится на интраоперационный поиск наиболее подходящего перфорантного сосуда.

Дуплексное сканирование должно выполняться врачом, в полной мере владеющим этой методикой. При подборе соответствующих перфорантных сосудов калибр артерии имеет меньшее значение, чем калибр соответствующей вены, поскольку геморрагические осложнения (кровотечения и т.п.) могут развиваться примерно в 20% случаев.

Помимо всего прочего, хирурги должны быть хорошо осведомлены об анатомических особенностях расположения и прохождения медиальных и латеральных перфорантных сосудов. Диаметр просвета латеральных перфорантных сосудов несколько меньше, однако они идут почти напрямую от нижней надчревной артерии через мышцу. Медиальные сосуды более крупные по диаметру, но они имеют большую протяженность внутри мышечной части (после отхождения от медиальной ветви нижней надчревной артерии).

По нашему мнению, более целесообразным вариантом представляется выполнение диссекции латерального ряда перфорантных сосудов. Кроме того, меньшая протяженность внутримышечной части сопровождается меньшим риском повреждения в ходе диссекции. Как бы то ни было, необходимо принимать во внимание тот факт, что перфузия тканей, обеспечиваемая латеральным рядом перфорантных сосудов, меньше перфузии в бассейне медиального ряда перфорантных сосудов.

Дуплексное ультразвуковое сканирование с интраоперационной верификацией является наиболее приемлемой тактикой, позволяющей определить, какой из сосудов должен быть включен в зону диссекции.

Выбор места для взятия лоскута должен осуществляться исключительно в соответствии с предпочтениями оперирующего хирурга, в то же время нежелательно брать лоскут в зоне выраженных рубцовых изменений. Границы зоны диссекции должны быть определены по результатам ультразвуковой допплерографии. Помимо всего прочего, считается, что для праворукого хирурга наиболее удобной (с технической точки зрения) является диссекция перфорантных сосудов и сосудистой ножки (нижние надчревные сосуды) в лоскуте левостороннего типа.

Выкраивание лоскута осуществляется с сохранением, по возможности, нескольких сантиметров (т.е. максимально возможной длины) поверхностной вены с контралатеральной стороны для исключения возможных сосудистых осложнений.

В отличие от методики реконструктивной пластики молочной железы свободным TRAM-лоскутом, мы оставляем контралатеральную порцию лоскута прикрепленной к передней брюшной стенке до тех пор, пока полностью не завершается выполнение диссекции перфорантных сосудов. Подъем лоскута осуществляется с его верхнелатерального края к нижнемедиальному. В области перфорантных сосудов могут использоваться методики острой и тупой диссекции ножницами до выделения подходящих по диаметру перфорантных сосудов. Не рекомендуется полностью обнажать перфорантные сосуды; напротив, целесообразнее оставлять тонкий слой соединительной ткани на их поверхности.

После визуализации подходящего по диаметру перфорантного сосуда осуществляется иссечение фасции ниже места вхождения сосуда на протяжении нескольких сантиметров. После диссекции вокруг перфорантного сосуда (возможно, с оставлением небольшого слоя фасции) разрез продлевается кверху. Аналогичная процедура повторяется при включении в состав лоскута второго перфорантного сосуда из того же ряда.

После вскрытия фасции перфорантный сосуд визуализируется и выделяется на протяжении. Нередко основной ствол сосуда отдает дополнительные коллатеральные ветви, пересечение которых должно выполняться очень аккуратно, с использованием методик микрокоагуляции или клиппирования. Диссекция перфорантного сосуда в его внутримышечной порции должна выполняться тупым методом. В ходе всех манипуляций необходимо иметь достаточно хороший обзор необходимой анатомической области.

По мере того как диссекция проводится по направлению к нижним надчревным сосудам, встречаются многочисленные сегментарно расположенные моторные нервные стволы. По возможности, они должны сохраняться.

В некоторых случаях в состав лоскута могут быть включены нервные структуры, сопровождающие перфорантные сосуды. Указанные нервные структуры представлены, прежде всего, сенсорными нервными волокнами, осуществляющими чувствительную иннервацию зоны межсосудистых анастомозов.

При выборе перфорантной артерии подходящего калибра одного сосуда вполне достаточно для обеспечения адекватного уровня кровотока во всем лоскуте. При наличии малейших подозрений целесообразно включать в состав лоскута еще одну перфорантную артерию. По возможности, вторая артерия должна выбираться из того же ряда, что и первая.

Не рекомендуется использовать перфорантные артерии медиального и латерального рядов, поскольку в подобных случаях диссекция будет неизбежно сопровождаться поперечным пересечением мышечных волокон, что, в свою очередь, приведет к нарушениям функционального характера со стороны мышц.

По достижении уровня глубоких нижних надчревных сосудов диссекция проводится по методике, аналогичной реконструктивной пластике свободным TRAM-лоскутом. Некоторые авторы полагают, что диссекция сосудистой ножки на коротком расстоянии является достаточной для безопасного наложения микрососудистого анастомоза. Тем не менее, наиболее предпочтительной тактикой в нашем представлении является выполнение диссекции вне зоны слияния вен (см. выше раздел, посвященный технике хирургических манипуляций в ходе реконструктивной пластики свободным TRAM-лоскутом).

Выполнение разреза в медиальных отделах фасции должно осуществляться только после обеспечения достаточной экспозиции (хорошего обзора всех анатомических структур в области манипуляций) реципиентных и перфорантных сосудов. До данного этапа фасциальный футляр сосудов сохраняется и обеспечивает их защиту от повреждений. Пульсация в зоне лоскута свидетельствует о том, что выделение прошло без существенных повреждений. Интенсивность, а также другие характеристики кровотока могут быть оценены при помощи допплерографии.

По завершении описанных выше этапов можно переходить к отделению контралатеральной порции лоскута и оставшегося ипсилатерального участка кожи от передней брюшной стенки. С этого момента кровообращение в лоскуте осуществляется исключительно за счет перфорантных сосудов (одного или нескольких). Необходимо убедиться в хорошем уровне перфузии тканей лоскута.

Лишь только после завершения всех вышеуказанных этапов может использоваться стандартная техника перемещения лоскута. В ряде случаев может иметь место такая ситуация, когда моторные нервные волокна, идущие в латеральном направлении, пересекают перфорантные сосуды над уровнем нижних надчревных сосудов. В подобных случаях рекомендуется выделить нижний эпигастральный сосудисто-нервный пучок из-под нервных волокон для их сохранения. Если в ходе диссекции возникает необходимость в пересечении сегментарных моторных нервных стволов, то данное место должно быть отмечено и позже восстановлено (после удаления лоскута) при помощи микрохирургической техники.

Ушивание фасции должно выполняться при помощи узловых рассасывающихся швов, что позволяет обеспечить минимальное натяжение тканей. Смещение области пупочного кольца, как правило, нехарактерно.

Остальные этапы хирургического вмешательства (установка и фиксация лоскута) аналогичны тем, что описаны в статье на сайте, посвященном манипуляциям в ходе реконструктивной пластики свободным TRAM-лоскутом (см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска).

Технические аспекты, позволяющие оптимизировать исходы после выполненной реконструктивной пластики молочной железы и минимизировать частоту осложнений:

• Несмотря на то, что, с одной стороны, методика пластики с использованием лоскутов с перфорантными сосудами выглядит более сложной в техническом отношении по сравнению с методиками пластики лоскутами других типов, оперативные вмешательства могут выполняться хирургами достаточно высокой квалификации без особых проблем. Благодаря соблюдению имеющихся стандартов оперативной техники реконструктивной пластики молочной железы лоскутом с глубокими перфорантными сосудами из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскутом), методика может применяться с достаточно высокими показателями надежности и безопасности, с частотой осложнений, не превышающей аналогичные показатели при использовании методик пластики лоскутами других типов

• Прежде всего, в ходе оперативных вмешательств необходимо соблюдение двух основополагающих принципов: достаточная свобода для манипуляций (хорошая видимость всех анатомических структур), а также тщательный гемостаз

• Достаточная свобода для манипуляций (хорошая видимость всех анатомических структур) особенно важна на этапе внутримышечной диссекции перфорантного сосуда. Перед перевязкой боковых ветвей необходимо разделить мышцу по ходу ее волокон и выделить сосудисто-нервные структуры. Далее необходимо обеспечить тщательный гемостаз в ране. Даже небольшое количество крови в области операционного поля существенно затрудняет выполнение каких бы то ни было манипуляций и визуализацию хода сосудов.

Помимо всего прочего, гемоглобин вне сосудистого русла действует как вазоконстриктор; таким образом, необходимо обеспечить ирригационное промывание операционного поля.

Выполнение диссекции с минимальным объемом кровопотери может быть обеспечено при помощи использования биполярной электрокоагуляционной техники. Переход к каждому из последующих этапов вмешательства должен осуществляться лишь при условии четкого понимания хирургом всех анатомических особенностей зоны операции. Необходимо выполнять все манипуляции (в том числе выкраивание лоскута) максимально аккуратно для снижения степени травматизма тканей

• Периодически требуется ирригация тканей физиологическим раствором натрия хлорида во избежание интраоперационного высыхания мелких сосудов. После выделения ножки лоскута возникает достаточно высокий риск ее тракционного повреждения, в связи с чем лоскут всегда должен быть фиксирован ассистентом или же при помощи специальных хирургических скоб. Если кровоснабжение лоскута осуществляется двумя и более перфорантными артериями, то хирург должен проверить степень перфузии тканей лоскута путем поочередного селективного наложения сосудистых зажимов на каждый из сосудов

• После завершения формирования микроанастомозов в реципиентной зоне необходимо проверить состояние ножки лоскута (с целью максимально раннего выявления скручивания или других патологических изменений). После восстановления перфузии в лоскуте выполняется проверка состояния венозного оттока (при малейших сомнениях в состоятельности венозного оттока имеются показания для наложения дополнительных венозных анастомозов).

Для формирования дополнительных венозных анастомозов мы обычно используем поверхностную нижнюю надчревную вену или вторую перфорантную вену. Это несколько увеличивает продолжительность вмешательства, однако создает условия для более быстрого заживления тканей в зоне лоскута, минимизируя риск отторжения лоскута и вероятность развития стеатонекроза

б) Устранение явлений застоя крови в лоскуте. Реконструктивная пластика с использованием DIEP-лоскута характеризуется большей тенденцией к застойным явлениям в венозном русле по сравнению с методикой реконструктивной пластики свободным TRAM-лоскутом. Таким образом, при выкраивании лоскута в его состав рекомендуется включить одну или две поверхностные вены длиной несколько сантиметров.

Указанные вены могут быть использованы для наложения интраоперационного анастомоза при наличии соответствующей необходимости. Оптимальным вариантом представляется выделение вены, расположенной напротив перфорантной артерии, с последующим соединением вены с латеральной веной грудной стенки. Подобная тактика характеризуется минимальными ограничениями для манипуляций в зоне лоскута. Путем диссекции представляется возможным выделить дистальный участок внутренней маммарной вены. Принципиально представляется возможным даже наложение анастомоза с веной сосудистой ножки (по типу «конец-в-бок»). Конечно же, наложение анастомозов существенно ограничивает подвижность лоскута при формировании контура молочной железы.

В качестве альтернативных вариантов могут рассматриваться анастомозы с торакодорсальной веной (v. thoracodorsalis) и головной веной (v. cephalica). В исключительных случаях может потребоваться применение техники сосудистых аутотрансплантатов, выкроенных из лоскута.

При наличии явлений венозного застоя и кровоизлияний в ткани лоскута в послеоперационном периоде выраженный отек нередко может препятствовать наложению вторичных анастомозов. (Наложение анастомозов в подобных случаях может быть осуществлено только при помощи техники сосудистых аутотрансплантатов, выкроенных из лоскута.) Единственной альтернативой является попытка сохранения неизмененных зон лоскута путем резекции областей кровоизлияний и, тем самым, обеспечения уменьшения давления в лоскуте. При неэффективности указанных мероприятий лоскут должен быть удален.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.2.2023