МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Хирургия кисти
Хирургия коленного сустава
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Форум
 
Оглавление темы "Операции при портальной гипертензии.":
  1. Показания для мезокавального шунтирования при портальной гипертензии
  2. Доступ и ход операции мезокавального шунтирования при портальной гипертензии
  3. Показания для спленоренального шунтирования при портальной гипертензии
  4. Доступ и ход операции спленоренального шунтирования при портальной гипертензии

Показания для мезокавального шунтирования при портальной гипертензии

Лечение больных портальной гипертензией значительно изменилось за последние 10 лет. Большинство пациентов с болезнями печени, портальной гипертензией и кровотечением из варикозных расширенных вен пищевода лечат склеротерапией или перевязкой варикозных узлов. Другим, с далеко зашедшими заболеваниями печени, проводят её трансплантацию.

Многим из них в начале, в фазе активного кровотечения, при безуспешности склеротерапии устанавливают трансъюгулярные внутрипечёночные портосистемные шунты (TIPS, от английского «transjugular intrahepatic portasystemic shunt»). Внедрение и широкое использование процедуры TIPS почти полностью исключило необходимость в экстренном портокавальном шунтировании.

Сейчас эту процедуру выполняют больным — кандидатам на пересадку печени при кровотечении, которое не удаётся купировать склеротерапией, как промежуточное вмешательство перед трансплантацией печени. Остаётся, однако, очень небольшая группа больных с портальной гипертензией и кровотечением из варикозных узлов, не поддающимся склеротерапии, печень которых сохранила функциональный резерв (потому способных обойтись без трансплантации). Именно их считают кандидатами для мезентерико-системного венозного шунтирования.

Мезокавальный анастомоз — тотальный шунт, используемый для декомпрессии системы воротной вены при портальной гипертензии и кровотечении из варикозных вен пищевода. Раньше его широко применяли при портальной гипертензии у больных циррозом печени. При разработке этой операции предполагали, что шунт сохранит продолжающийся усиленный приток по системе воротной вены к печени и в то же время обеспечит адекватное падение давления в ней. Эта точка зрения послужила поводом для многих споров, которые не удовлетворили никого. Хотя у некоторых больных усиленный приток к печени и может сохраниться, во многих случаях шунт оказывается тотальным, приводящим к сбросу всей крови воротной вены в системную циркуляцию в обход печени.

При этом также возникает ретроградный кровоток из печени в воротную вену. Интерпозиция мезокавального шунта — наиболее простой, быстрый и безопасный из всех методов декомпрессии брыжеечной системы в полую вену. По этой причине многие хирурги сочли её операцией выбора в ситуации, когда для лечения больного выбрана мезентерико-системная декомпрессия. Её выполняют как экстренную или отсроченную операцию. Однако в наше время в большинстве случаев её проводят, если склеротерапия неэффективна, а TIPS остаётся последним средством лечения. Поскольку это тотальное шунтирование, многие хирурги опасаются такого осложнения, как энцефалопатия. Тем не менее многочисленные исследования доказывают, что энцефалопатия возникает редко. Эти наблюдения служат основанием в поддержку мнения о шунтировании в плановом порядке при необходимости портосистемной декомпрессии.

синдром Бадда-Киари

Оно в особенности верно при асците, не поддающемся лечению. Создание функционального тотального шунта «бок в бок», такого, как мезокавальный «вставной» шунт, — эффективный способ лечения асцита, в то время как селективный шунт не даёт такого эффекта.

По нашему мнению, мезокавальный «вставной» шунт — операция выбора при редкой форме портальной гипертензии, возникающей вторично при тромбозе печёночных вен (синдроме Бадда-Киари). При этом синдроме отсутствуют пути оттока для крови, поступающей в печень по воротной вене и печёночной артерии. Печень значительно переполняется кровью, от чего происходит центральный некроз её долек, а у больных развивается массивный асцит. Для успешного лечения необходим перевод воротной вены в дренирующий тракт. Некоторые хирурги для этого выполняют портокавальное шунтирование «бок в бок» (которое будет проиллюстрировано позднее).

Однако значительный застой крови в печени наряду с часто встречающейся гипертрофией хвостатой доли делают создание портокавального шунта «бок в бок» сложной, а иногда и невозможной операцией. По этой причине мезокавальный шунт, создаваемый под печенью на достаточно большом расстоянии от хвостатой доли, многие хирурги расценивают как «шунт выбора» для больных с синдромом Бадда-Киари. Операция выполнима, если нижняя полая вена не сдавлена и проходима.

Многим больным, отобранным в качестве кандидатов для мезентерико-системного шунтирования, производят катетеризацию печёночных вен. Измерением пикового давления в воротной вене подтверждают диагноз портальной гипертензии у больных с поражением паренхимы печени. Выявление окклюзии печёночных вен вследствие их тромбоза подтверждает диагноз синдрома Бадда-Киари. Ранее во всех случаях проводили брыжеечную ангиографию, на основании венозной фазы которой можно было подтвердить проходимость верхней брыжеечной и воротной вены. Однако сейчас путём проведения МРТ или трёхмерного КТ-сканирования брыжеечные сосуды могут быть чётко очерчены, поэтому в ангиографии больше нет необходимости.

Однако при синдроме Бадда-Киари ангиография нижней полой вены с измерением давления в ней всё ещё необходима. Она нужна для исключения сдавления нижней полой вены гипертрофированной хвостатой долей или тромбоза нижней полой вены, препятствующих созданию мезокавального шунта.

Доступ для мезокавального шунтирования

- Также рекомендуем "Доступ и ход операции мезокавального шунтирования при портальной гипертензии"

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.