МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 
Оглавление темы "Операции при портальной гипертензии.":
  1. Показания для мезокавального шунтирования при портальной гипертензии
  2. Доступ и ход операции мезокавального шунтирования при портальной гипертензии
  3. Показания для спленоренального шунтирования при портальной гипертензии
  4. Доступ и ход операции спленоренального шунтирования при портальной гипертензии

Показания для мезокавального шунтирования при портальной гипертензии

Лечение больных портальной гипертензией значительно изменилось за последние 10 лет. Большинство пациентов с болезнями печени, портальной гипертензией и кровотечением из варикозных расширенных вен пищевода лечат склеротерапией или перевязкой варикозных узлов. Другим, с далеко зашедшими заболеваниями печени, проводят её трансплантацию.

Многим из них в начале, в фазе активного кровотечения, при безуспешности склеротерапии устанавливают трансъюгулярные внутрипечёночные портосистемные шунты (TIPS, от английского «transjugular intrahepatic portasystemic shunt»). Внедрение и широкое использование процедуры TIPS почти полностью исключило необходимость в экстренном портокавальном шунтировании.

Сейчас эту процедуру выполняют больным — кандидатам на пересадку печени при кровотечении, которое не удаётся купировать склеротерапией, как промежуточное вмешательство перед трансплантацией печени. Остаётся, однако, очень небольшая группа больных с портальной гипертензией и кровотечением из варикозных узлов, не поддающимся склеротерапии, печень которых сохранила функциональный резерв (потому способных обойтись без трансплантации). Именно их считают кандидатами для мезентерико-системного венозного шунтирования.

Мезокавальный анастомоз — тотальный шунт, используемый для декомпрессии системы воротной вены при портальной гипертензии и кровотечении из варикозных вен пищевода. Раньше его широко применяли при портальной гипертензии у больных циррозом печени. При разработке этой операции предполагали, что шунт сохранит продолжающийся усиленный приток по системе воротной вены к печени и в то же время обеспечит адекватное падение давления в ней. Эта точка зрения послужила поводом для многих споров, которые не удовлетворили никого. Хотя у некоторых больных усиленный приток к печени и может сохраниться, во многих случаях шунт оказывается тотальным, приводящим к сбросу всей крови воротной вены в системную циркуляцию в обход печени.

При этом также возникает ретроградный кровоток из печени в воротную вену. Интерпозиция мезокавального шунта — наиболее простой, быстрый и безопасный из всех методов декомпрессии брыжеечной системы в полую вену. По этой причине многие хирурги сочли её операцией выбора в ситуации, когда для лечения больного выбрана мезентерико-системная декомпрессия. Её выполняют как экстренную или отсроченную операцию. Однако в наше время в большинстве случаев её проводят, если склеротерапия неэффективна, а TIPS остаётся последним средством лечения. Поскольку это тотальное шунтирование, многие хирурги опасаются такого осложнения, как энцефалопатия. Тем не менее многочисленные исследования доказывают, что энцефалопатия возникает редко. Эти наблюдения служат основанием в поддержку мнения о шунтировании в плановом порядке при необходимости портосистемной декомпрессии.

синдром Бадда-Киари

Оно в особенности верно при асците, не поддающемся лечению. Создание функционального тотального шунта «бок в бок», такого, как мезокавальный «вставной» шунт, — эффективный способ лечения асцита, в то время как селективный шунт не даёт такого эффекта.

По нашему мнению, мезокавальный «вставной» шунт — операция выбора при редкой форме портальной гипертензии, возникающей вторично при тромбозе печёночных вен (синдроме Бадда-Киари). При этом синдроме отсутствуют пути оттока для крови, поступающей в печень по воротной вене и печёночной артерии. Печень значительно переполняется кровью, от чего происходит центральный некроз её долек, а у больных развивается массивный асцит. Для успешного лечения необходим перевод воротной вены в дренирующий тракт. Некоторые хирурги для этого выполняют портокавальное шунтирование «бок в бок» (которое будет проиллюстрировано позднее).

Однако значительный застой крови в печени наряду с часто встречающейся гипертрофией хвостатой доли делают создание портокавального шунта «бок в бок» сложной, а иногда и невозможной операцией. По этой причине мезокавальный шунт, создаваемый под печенью на достаточно большом расстоянии от хвостатой доли, многие хирурги расценивают как «шунт выбора» для больных с синдромом Бадда-Киари. Операция выполнима, если нижняя полая вена не сдавлена и проходима.

Многим больным, отобранным в качестве кандидатов для мезентерико-системного шунтирования, производят катетеризацию печёночных вен. Измерением пикового давления в воротной вене подтверждают диагноз портальной гипертензии у больных с поражением паренхимы печени. Выявление окклюзии печёночных вен вследствие их тромбоза подтверждает диагноз синдрома Бадда-Киари. Ранее во всех случаях проводили брыжеечную ангиографию, на основании венозной фазы которой можно было подтвердить проходимость верхней брыжеечной и воротной вены. Однако сейчас путём проведения МРТ или трёхмерного КТ-сканирования брыжеечные сосуды могут быть чётко очерчены, поэтому в ангиографии больше нет необходимости.

Однако при синдроме Бадда-Киари ангиография нижней полой вены с измерением давления в ней всё ещё необходима. Она нужна для исключения сдавления нижней полой вены гипертрофированной хвостатой долей или тромбоза нижней полой вены, препятствующих созданию мезокавального шунта.

Доступ для мезокавального шунтирования

- Также рекомендуем "Доступ и ход операции мезокавального шунтирования при портальной гипертензии"

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Реклама на сайте
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.