Доступ и ход операции дивертикуляризации двенадцатиперстной кишки, панкреатического дренажа при травме
Почти у всех больных с тупой или проникающей травмой эксплорацию брюшной полости производят после расширенной срединной лапаротомии. Когда хирург убедится в том, что повреждены исключительно поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка, он направит свои действия на повреждённые органы.
На рисунке изображены ушиб двенадцатиперстной кишки с двумя перфорациями, а также звездообразное повреждение головки и шейки поджелудочной железы. В таких обстоятельствах (если состояние больного абсолютно стабильно) хирург может предпочесть выполнение рентгенографии для исключения ранения желчного дерева и/или протока поджелудочной железы.
Иногда ампулу большого дуоденального сосочка можно канюлировать через одну из ран двенадцатиперстной кишки. Её канюляция позволяет провести холангиографию и панкреатографию. Если же большой дуоденальный сосочек найти не удаётся, тогда контрастное вещество можно инъецировать в желчный пузырь. Надавив на желчный пузырь, хирург заполнит контрастом желчное дерево.
Однако при нестабильном состоянии больного единственное, что можно предпринять для исключения повреждения крупных протоков, — провести их осмотр и пальпацию. Если повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы обширны, но устранимы, хирург может решиться на выполнение операции дивертикуляризации. Во время неё проводят резекцию антрального отдела желудка, формируют культю двенадцатиперстной кишки, выполняют гастроеюностомию для отведения содержимого из желудка и декомпрессию двенадцатиперстной кишки дуоденостомическим зондом.
Ушивают раны двенадцатиперстной кишки и дренируют область раны поджелудочной железы. Непрерывность пищеварительного тракта обеспечивают гастроеюностомией.
Перфорации двенадцатиперстной кишки ушивают. Желудок в средней трети дважды прошивают степлером для желудочно-кишечных анастомозов и пересекают между линиями скобок. Тем же степлером пересекают верхнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. Конец двенадцатиперстной кишки закрывают вокруг катетера Фолея двумя вворачивающими кисетными швами шёлком № 3/0. Этот катетер служит для декомпрессии двенадцатиперстной кишки и обеспечивает её безопасное заживление.
При несостоятельности одного из швов двенадцатиперстной кишки и развитии наружного дуоденального свища наличие дуоденостомического зонда должно обеспечить декомпрессию двенадцатиперстной кишки и заживление свища.
Линию скобок по малой кривизне желудка погружают рядом ламберовских швов шёлком № 3/0. После этого выполняют гастроеюностомию с проксимальной петлёй тощей кишки. Внутренний непрерывный шов соустья производят синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, а наружный ряд одиночных узловых швов делают шёлком № 3/0. Хирург при желании может выполнить холецистэктомию и установить в желчные пути Т-образный дренаж.
Однако если общий желчный проток узкий (а это встречается часто), можно обойтись без этого этапа. Если желчное дерево достаточного размера, хирург должен установить Т-образный дренаж, особенно при травме общего желчного протока или невозможности холангиографии желчных путей*. Тщательно удаляют все нежизнеспособные ткани поджелудочной железы. Необходима большая осторожность во избежание ранения панкреатического протока.
К швам на двенадцатиперстной кишке и месту введения Т-образного дренажа общего желчного протока следует подвести трубки закрытых аспирационных дренажных систем из силиконового пластика. Такую же трубку устанавливают около звездообразного повреждения поджелудочной железы.
Для оттока желчи при неповреждённых желчных путях может быть выполнена холецистостомия, которая отведёт желчь наружу и будет способствовать разрешению гипертензии желчевыводящей системы.
