Консервативная терапия при острой артериальном непроходимости осуществляется комплексным применением мощных сосудорасширяющих средств, антикоагулянтных и фибринолитических препаратов. Она показана при остром тромбозе и при эмболии у больных с компенсацией кровообращения в конечности дли предупреждения развития продолженного тромбоза и декомпенсации кровообращения. При достижении эффекта консервативную терапию продолжают до полной ликвидации явлении ишемии конечности. При ухудшении состояния конечности показано немедленное оперативное вмешательство.
Применение антикоагулянтов в случаях остром закупорки артерий эмболом или тромбом, вызывая снижение коагуляционного потенциала крови, препятствует дальнейшему росту тромба, формированию продолженного тромбоза н закупорке коллатеральных сосудов. Это позволяет выиграть дорогое время для решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства. Антикоагулинты не только препятствуют росту тромба, но и способствуют улучшению кровоснабжении ишемической области за счет снижения вязкости крови и спазмолитического действии.
В качестве препарата, обладающего немедленным противосвертывающим эффектом, наиболее широко и эффективно при острой артериальной непроходимости применяется гепарин, который можно вводить внутривенно (с интервалами либо непрерывно капельно), внутримышечно или подкожно. Действие его при внутривенном введении проявляется почти немедленно; максимальный эффект наблюдается в течение 3—4 ч. Терапевтическая доза для взрослых составляет 50000—80000 ЕД в сутки, минимальная суточная доза — 40000 ЕД. Дозу препарата следует определять п зависимости от индивидуальной чувствительности.
Препаратом - антагонистом, устраняющим противосвертывающий эффект гепарина, является протамина сульфат. Для нейтрализации 10000 ЕД гепарина требуется введение 4—5 мл 1% раствора протамина сульфата. Если кровотечение не прекращается, введение протамина сульфата можно повторить (иподится внутривенно медленно). Контроль за терапевтической активностью гепарина осуществляется с помощью определения: времени свертывания крови, времени рекальцификации, толерантности плазмы к гепарину, уровня свободного гепарина, тромбоэластограммы.
Производные 4-оксикумарина (дикумарин, неодикумарин или пелентан, синкумар, фепромарон) и фенилиндандиона (фенилин, омефин) относятся к антнкоагуляптам непрямого действия, поскольку тормозят процесс свертывания крови посредством угнетения протромбинобразующей функции печени (антн-К-витамнны). Непосредственного воздействия на свертывание крови (па уже синтезированный и циркулирующий в крови протромбин) они не оказывают. Их протнвосвертывающий эффект начинает проявляться после определенного латентного периода (18—24 ч и более) и сохраняется 2—3 дня после отмены препарата.
Снижение уровня протромбина происходит тем быстрее и значительнее, чем больше доза антикоагулянтов. Контролем, определяющим оптимальную дозу препарата, служат результаты систематического определения уровня протромбина в крови больного: снижение его до 30—40% надежно предупреждает тромбообразование и практически редко приводит к кровотечению. Указанное снижение протромбина следует считать оптимальным терапевтическим уровнем.
Антикоагулянты непрямого действия в большей степени, чем гепарин, влияют на проницаемость капилляров. Наиболее чувствительны к передозировке этих препаратов капилляры почек. Ранним симптомом передозировки служит микрогематурия. Контроль за фармакологическим действием непрямых антикоагулянтов заключается не только в определении индекса протромбина, но и в исследовании мочи больного. Антидотом антикоагулянтов непрямого действия является витамин К (викасол). Викасол применяют внутримышечно в виде 0,3% раствора или в виде таблеток, содержащих 0,015 г витамина К. Кумариновые соединения, хотя и в редких случаях, могут вызывать аллергические реакции.
При возникновении острой артериальной непроходимости в течение 2—3 ч (при эмболии) и 4—6 ч (при остром нетравматическом тромбозе) проводят комплексное консервативное лечение, заключающееся во введении больному анальгезирующих средств, сосудорасширяющих препаратов (папаверин, но-шпа, галидор) и антнкоагуляи-тов (гепарин в дозе 10000—20000 ЕД внутривенно). При этом чем раньше начато такое лечение, тем оно результативнее. Недопустимо начинать лечение острого тромбоза или эмболии с помощью только непрямых антикоагулянтов, поскольку их противосвертывающий эффект наступает не сразу, а спустя 18—24 ч. В 1—2-е сутки заболевания гепарин вводят внутривенно, а затем внутримышечно. Рационально комбинированное применение гепарина и антикоагулянтов непрямого действия. При стойком снижении уровня протромбина до 30—40% назначение гепарина можно отменить и продолжать затем терапию с помощью одних только непрямых антикоагулянтов. Во избежание рецидива тромбоза лечение должно быть продолжительным (не менее 2—3 нед).
Гепарин и антикоагулянты непрямого действия обладают незначительным фибрииолитическим эффектом, не имеющим существенного практического значения, но зато надежно предупреждают дальнейшее тромбообразование. Целям реканализации закупоренного сосуда путем быстрого растворения находящихся в его просвете тромботических масс отвечает фибринолитическая терапия.
Большое распространение в нашей стране получило применение фибринолизина. При острой артериальной непроходимости препарат вводят внутривенно медленно капельным способом (15—20 капель в минуту) в дозе 20000—30000 ЕД с добавлением 10000—15000 ЕД гепарина. Суточная доза может составлять 60 000 ЕД. Продолжительность лечения в среднем 2—3 дня, на фоне парентерального введения гепарина по 5000— 10 000 ЕД через каждые 4—6 ч (суточная доза гепарина 30 000— 50000 ЕД). Терапия фибринолизином направлена на растворение тромбов, однако не устраняет причин их образования, поэтому после отмены фибринолизина необходимо продолжать применение антикоагулянтов. К сожалению, эффект фибринолизина сравнительно невелик, так как он быстро нейрализуется антиплазмином, циркулирующим в избытке в плазме крови.
В последнее время с большим успехом применяют препараты, которые активируют фибринолитическую систему организма и косвенным путем вызывают лизис тромба. К этим препаратам относятся стрептокиназа (стрептаза) и урокиназа. Высокоочищенный продукт жизнедеятельности бета-гемолитического стрептококка стрептокиназа изначально активирует собственную систему фибринолиза организма больного, превращая проактиватор плазминоген в активный фермент плазмин (фибринолизин), способный растворять фибрин. Урокнназа, представляющая собой фермент, выделенный из мочи человека, по механизму действия аналогична стрептокиназа. Противопоказания к применению стрептазы в принципе те же, что н к антикоагулянтной терапии.
Схема лечения и дозировки стрептазы следующие: 250 000 ЕД стрептазы растворяют в 50 мл 5% раствора глюкозы и вводят эту дозу внутривенно капельно в течение 30 мин (30 капель в минуту). Это так называемая начальная „титрационная" доза, рассчитанная на нейтрализацию стрептококковых антител. Затем переходят к многочасовому капельному введению препарата: 750000 ЕЛ растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы и указанное количество вводят в течение 7—8 ч со скоростью 17—21 капля в минуту. В течение следующих 7—8 ч введение повторяют в той же дозе. Таким образом, больной в течение суток получает 1 750000 ЕД препарата. Допустимо нведснис стрептазы также на 2-е и 3-й сутки заболевания.
После окончания фибринолитической терапии больному тотчас начинают вводить внутривенно капельно гепарин (и течение 10—12 ч 7000— 10000 ЕД). В дальнейшем переходят на внутримышечное его применение или непрямые антикоагулянты. Наиболее подходящим тестом для контроля за лечением стрентазой служит исследование тромбинового времени. В норме оно составляет 17—24 с. Наиболее оптимальным во время применения стрептазы считают удлинение этого показателя в 2— 3 раза по сравнению с исходным.
