Лечение свищей по Рыжих. Иссечение свища с подшиванием лоскутов кожи ко дну раны.
В монографии «Парапроктиты», в руководстве «Хирургия прямой кишки» и в других работах А. Н. Рыжих многократно и каждый раз различно описывал методику лечения свищей прямой кишки и заднего прохода. Сущность этой операции по поводу свищей, расположенных кнаружи от сфинктера, сводится к иссечению стенок свища, проходящего через ишиоректальное или тазово-прямокишечное пространство, с последующим рассечением со стороны просвета задней стенки кишки через внутреннее отверстие свища и с тампонадой через задний проход получившейся второй раны. Это основная методика.
В деталях она выполняется во многих вариантах в зависимости от пола пациента, локализации свища и других условий.
Основным и почти обязательным моментом вариантов, разработанных А. Н. Рыжих для лечения различных свищей прямой кишки, является рассечение сфинктера на глубину 1—2 см и больше. Автор считает, что спазм сфинктера препятствует заживлению свища, а временное расслабление сфинктера путем дозированного его рассечения способствует заживлению свища. Цифры, характеризующие высокий процент выздоровления больных, говорят в пользу этих методов. Однако нельзя игнорировать значительное число (21,8%) таких осложнений, как частичная или полная недостаточность сфинктера заднего прохода после этих операций. У каждого 4—5-го больного остается слабость сфинктера. А. Н. Рыжих пишет, что слабость сфинктера лучше, чем свищ. С этим нельзя согласиться. Не могут эту точку зрения разделять и больные. Они хотят избавиться от свища и не хотят иметь недержание кишечного содержимого.
В. И. Стручков и А. В. Григорян сообщили, что к ним обратились 6 больных с рецидивами парапроктита и 7 больных с недержанием кала и газов после рассечения сфинктера, произведенного А. Н. Рыжих по поводу свищей. Методику А. Н. Рыжих авторы считают порочной, не отвечающей требованиям современной физиологии. Отрицательно относятся к предлагаемой А. Н. Рыжих методике рассечения сфинктера многие отечественные хирурги. Мы также не можем разделить оптимизм автора этих операций.
Вопрос о допустимости дополнительного рассечения сфинктера при хирургическом лечении параректальных свищей неоднократно обсуждался на страницах печати и конференциях.
Под влиянием критики А. Н. Рыжих постепенно стал уменьшать как частоту операций, так и глубину рассечения с 2,4 до 2—1,5—1 см. Из последних его пысказываний и работ его сотрудников видно, что рассекать можно только на глубину 0,5 см и лишь примерно у 28% больных по особым показаниям. Это показывает, что н сам автор метода рассечения сфинктера не удовлетворен своей методикой.
По поводу методики рассечения сфинктера по А Н. Рыжих мы считаем, что если правильно выполнить все детали операции, кроме рассечения сфинктера, то больные будут выздоравливать так же часто, как и с рассечением. Следовательно, рассечение сфинктера является ненужным, вредным, калечащим дополнением и мы решительно возражаем против его применения.
Иссечение свища с подшиванием лоскутов кожи ко дну раны
В 1920 г. Moschkowitz впервые описал свой метод, который он рекомендовал для лечения острых парапроктитов и свищей. В 1938 г. автор детализировал и дополнил методику своих операций. Суть его предложения сводится к тому, что после иссечения свища (свищей) ко дну раны подшивают специально выкроенные кожные лоскуты, чтобы обеспечить эпителизацию раны и добиться заживления свища. При множественных свищах автор предлагает делать общий разрез, охватывающий все свищи. Детали операций представлены на рисунках.
Я. М. Волошин оперировал методом Мошковича 12 человек, из лих 8 выздоровели, у 4 был рецидив. Мы охотно и часто пользуемся этим методом как деталью заключительной части операции — подшиваем кожные края при обширных ранах, получающихся после иссечения свищей.
Перемещение свища
Метод описали впервые Boriss и Schass. Ввиду опасности рассечения свищей, расположенных кнаружи от сфинктера заднего прохода, авторы предложили перемещать эти свищи в подслизистую и уже потом рассекать. Через кожный разрез свищ выпрепаровывают до стенки кишки, и здесь отсекают. Рану в стенке кишки зашивают. Через небольшой разрез на коже заднего прохода около переходной каймы тупым путем проделывают ход под кожей и слизистой оболочкой до швов, наложенных на внутреннее отверстие свища. В этот вновь проделанный ход вводят дренаж или тампон, а рану на месте иссечения свища послойно зашивают наглухо. Через 3—4 недели обычным путем рассекают по зонду без опасности для сфинктера вновь образовавшийся неполный подкожно-подслизистый свищевой ход, если он не заживает самостоятельно после первой операции.
Bakchaus несколько изменил эту операцию. Он выделенный канал свища не отсекает, а перемещает во вновь проделанный подкожно-подслизистый ход. Обе эти модификации нельзя считать большим достижением, так как они предполагают, как правило, двухмоментную операцию. Нет необходимости всех больных заведомо обрекать на вторую операцию рассечения вновь созданного (перенесенного) свища, если в 96% случаев свищи заживают после простого одномоментного иссечения и зашивания раны. О применении этих операций нет сообщений в отечественной литературе. Мы более 30 раз применили модификацию Бакхауза с положительным результатом.
