Операции при повреждении селезенки. Методы остановки кровотечений из селезенки.
Небольшие, около 2 см в диаметре, гематомы не требуют хирургического вмешательства, однако в этой зоне необходимо оставить на 5—6 дней дренаж. Гематомы, занимающие полюс селезенки или ее тело, требуют вскрытия и остановки кровотечения или, в случае неудачи, спленэктомии.
В настоящее время спленэктомию выполняют у большинства пострадавших с сочетанной травмой. В то же время удаление селезенки ведет к определенным иммунным нарушениям и опасности возникновения постспленэктомического сепсиса. Вместе с тем выполнение органосохраняющих операций не должно быть самоцелью. Необходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего и не подвергать его жизнь дополнительном) риску.
Противопоказаниями к органосохраняющей операции при травме селезенки являются:
• IV степень повреждения по Moore — полное разрушение, фрагментация селезенки или отрыв сосудов в области ворот;
• повреждение измененной селезенки спленомегалия, выраженный перипроцесс, дряблая паренхима;
• множественные повреждения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• нестабильная гемодинамика;
• нарушение свертывающей системы крови;
• возраст пострадавшего старше 65 лет;
• признаки распространенного перитонита.
Таким образом, наложение швов на разрыв селезенки или сегментарная ее резекция у пострадавших с сочетанной травмой практически исключены, так как сопряжены с тратой времени и возможностью дополнительной кровопотери.
Обнажение ножки селезенки
Спленэктомия включает три последовательных этапа: гемостаз, мобилизацию селезенки и ее удаление.
Как уже отмечалось, чаще всего временный гемостаз осуществляют путем пережимания пальцами сосудистой ножки селезенки. После этого поэтапно снизу вверх на желудочно-селезеночную связку, содержащую короткие желудочные сосуды, накладывают кровоостанавливающие зажимы и рассекают ее между зажимами, обнажая ножку селезенки. Эта связка имеет треугольную форму с широким основанием внизу: если между нижним полюсом селезенки и желудком расстояние весьма значительное, то верхний полюс селезенки практически примыкает к стенке желудка. Это обстоятельство необходимо учитывать при лигировании коротких сосудов, чтобы не захватывать в лигатуру стенку желудка, с одной стороны, или не повредить капсулу селезенки — с другой.
На ножку селезенки накладывают 3 крепких зажима, пересекают ее возможно ближе к периферическому зажи му и сразу лигируют сосуды с тем, чтобы снять зажимы, мешаюшие дальнейшим манипуляциям На центтральные культи сосудов накладывают по две крепкие лигатуры из нерассасывающегося материала (пролен № 4), отстоящие друг от друга на 3-5 мм, причем периферическая из них до окна быть наложена с прошиванием.
После лигирования коротких сосудов желудка и селезеночной артерии и вен полностью прекратить кровоснабжение селезенки не удается, так как ее паренхима достаточно обильно снабжена кровью за счет верхней полярной артерии (a. polaris superior), идущей в толще диафрагмальной селезеночной связки, а также существующих сращений вокруг селезенки полому особое внимание следует обратить на обработку диафрагмально-селезеночной связки. Опыт показывает что этому элементу спленэктомии не уделяется достаточного внимания. Поспешный и неполноценный гемостаз в этой зоне приводит к постепенному скоплению крови и сгустков в левом поддиафрагмальном пространстве и возникновению поддиафрагмального абсцесса. Необходимо заметить, что установка в этой зоне контрольного дренажа не решает проблемы, так как он часто забивается сгустками и скопление крови нередко продолжается уже после извлечения дренажа.
Заключительным этапом мобилизации селезенки является разделение сращений между ее задней поверхностью и передней поверхностью левой почки. Для этого хирург берет левой рукой селезенку и осторожно отводит ее медиально натягивая сращения, но не допуская при этом надрывов капсу лы, поэтому мы не рекомендуем поручать фиксацию неудален ной селезенки кому-то из ассистентов - это должен делать оперирующий хирург.
Пережатие ножки селезенки зажимами
При наличии же обширных сращений в левом поддиафрагмальном пространстве при спленомегалии или портальной гипертензии последовательность этапов операции вынужденно может быть иной. Выполнение спленэктомии без предварительного доступа к воротам селезенки в такой ситуации чревато массивной интраоперационной кровопотерей. В таких случаях необходимо быстро рассечь в бессосудистом месте на протяжении 10-12 см желудочно-ободочную связку, войти в сальниковую сумку и, потягивая желудок вверх, а поперечную ободочную кишку вниз, над верхним краем поджелудочной железы рассечь заднюю брюшину. Затем, соблюдая осторожность перевязать крепкой нерассасывающейся лигатурой селезеночную артерию и затем — вену.
Если поврежденная селезенка имеет большие размеры и затрудняет манипуляции в брюшной полости, полезно вспомнить забытый ныне прием, заключающийся в инъекции в паренхиму селезенки после лигирования артерии, но перед наложением зажима на вену 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. Селезенка при этом резко сокращается. Этот прием, помимо всего прочего, позволяет сохранить в кровеносном русле до 200—500 мл крови, что при тяжелой сочетанной травме отнюдь не безразлично.
После лигирования селезеночных сосудов продолжают рассечение влево желудочно-ободочной связки, которая переходит в селезеночно-ободочную. Затем рассекают желудочно-селезеночную связку, содержащую короткие сосуды желудка.
Прошивание сосудов ножки селезенки
Такова последовательность приемов щадящего выделения селезенки из сращений. В то же время, если в процессе мобилизации происходит повреждение крупного сосуда или разрыв паренхимы с массивным кровотечением, накладывать вслепую кровоостанавливающие зажимы не следует. В таком случае селезенку быстро иссекают из сращений и удаляют, после чего появляется возможность под контролем зрения быстро наложить зажимы на кровоточащие сосуды и спокойно их лигировать.
В завершение операции независимо от методики спленэктомии выполняют тщательную ревизию так называемого ложа селезенки. На нижней поверхности диафрагмы мелкие сосуды коагулируют, более крупные прошивают викрилом, стараясь избегать проколов в просвет сосуда и соблюдая особую осторожность вблизи нижней диафрагмальной вены. Кровотечение из рассеченных связок останавливают также коагуляцией или наложением П-образных викриловых швов, сближающих края рассеченных листков брюшины. Венозное кровотечение останавливают тугой тампонадой большими марлевыми салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором натрия хлорида, прижимая их к диафрагме большими брюшными зеркалами.
Пересечение диафрагмально-селезеночной связки
В медиальном направлении осматривают большую кривизну желудка и осторожно промывают кровоточащие сосуды без травматизации стенки желудка. В драматической ситуации профузного и неконтролируемого кровотечения иногда все же хирург повреждает стенку желудка жесткими зажимами. Размятую стенка желудка в таком случае необходимо погрузить в ряд серо-серозныч узловых швов.
Не менее ответственной является ревизия области хвоста поджелудочной железы. Небольшие повреждения, гематомы в этой области служат показанием к дополнительному дренированию сальниковой сумки, назначению соматостатина и его аналогов с первых суток после операции.
Мобилизация селезенки
Раздавливание хвоста поджелудочной железы должно служить показанием к резекции в пределах здоровых тканей, однако столь тяжелая травма, хотя и может быть теоретически, в доступной нам литературе не встречалась.
В поддиафрагмальное пространство ставят дренаж, который выводят на переднюю брюшную стенку через прокол брюшной стенки в левом подреберье.
