Газообмен и гемодинамика после пневмэктомии. Реакция гемодинамики на CPAP
Полученные в эксперименте результаты можно экстраполировать на человека с определенными оговорками и только в некоторых ситуациях: подводное плавание, кессонные работы, тренировка в барокамере, при которых объектом воздействия высоких давлений является практически здоровый человек.
При оксибаротерапии, объектом которой, как правило, является человек с нарушенным газообменом, существенным фактором, позитивно влияющим на гемодинамику, является повышенная концентрации кислорода в атмосфере барокамеры, улучшающая кислородный гомеостаз пациента и способствующая улучшению насосной функции сердца.
В подавляющем большинстве ситуаций, встречающихся в практике анестезиологии и реаниматологии, по целому ряду причин экстраполировать данные эксперимента едва ли корректно. Основные причины следующие:
• В анестезиологической и реаниматологической практике никогда, за исключением оксибаротерапии, не применяются столь высокие положительные давления.
• Объектом воздействия повышенного давления является пациент с существенно нарушенным кислородным гомеостазом и пониженными компенсаторными возможностями.
• За исключением режима СРАР, в практической работе, в отличие от эксперимента, применяется искусственная вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением, которое способствует восстановлению вентиляции и кровотока невентилируемых альвеол, что сопровождается повышением оксигенации крови, позитивно влияющим на насосную функцию сердца.
Но даже в условиях режима СРАР на практике проявляется воздействие ряда факторов, связанных с нарушением гомеостаза пациента, существенно влияющих на результаты исследования. В этом убеждают результаты наших исследований.
На диаграмме представлены результаты исследования некоторых параметров газообмена и гемодинамики двух групп больных после пневмонэктомии: с неосложненным послеоперационным периодом — 51 пациент (сплошные линии) и с различными осложнениями, сопровождающимися острой паренхиматозной дыхательной недостаточностью — 20 пациентов (пунктирные линии).
Всем больным на протяжении 7 суток послеоперационного периода проводились сеансы СРАР по 30-40 мин. 4-6 раз в сутки. Процедура осуществлялась с помощью герметичного полиэтиленового мешка, дренированного двумя шлангами, через один из которых поступал кислород, другой помещался в резервуар с водой для поддержания в мешке заданного положительного давления, замеряемого манометром.
В большинстве случаев величина давления составляла 7-10 см вод.ст. (5,1-7,3 мм Нд). Фиксация гемодинамических параметров осуществлялась на 20 минуте процедуры.
Приведенные материалы свидетельствуют, что в зависимости от степени поражения легких, реакция гемодинамики на режим СРАР существенно различалась. Если при непораженных легких (неосложненном течении послеоперационного периода) величины исследуемых параметров достоверно не отличались от дооперационных, то у пациентов с паренхиматозным поражением легких на 3 и 7 сутки на фоне достоверного возрастания внутрилегочного шунта (на 13-19%), уменьшения напряжение кислорода в артериальной крови (на 12-16%), снижался сердечный выброс на 16-18%.
Таким образом, мы могли констатировать, что при неповрежденных легких режим СРАР не приводит к депрессии сердечного выброса, при паренхиматозной дыхательной недостаточности наблюдается отчетливое снижение насосной функции сердца, что и подтверждает тезис о необходимости осторожного отношения к экстраполяции результатов эксперимента в клиническую практику.
Поэтому в практической работе будет правильнее больше ориентироваться на результаты клинических исследований. Следует только еще раз подчеркнуть, что наши исследования касаются особого контингента больных, у которых регуляция сердечного выброса усложняется наличием таких негативных факторов как сокращение дыхательной поверхности легких (пневмонэктомия), снижение легочно-торакального комплайнса, артериальная гипоксемия, легочная артериальная гипертензия и др. Совершенно не исключено, что у другого контингента больных функциональные результаты режима СРАР будут много лучше.
