Волосистая часть кожи головы (скальп) и лицо — 2 взаимосвязанные области на верхней, боковой и передней поверхностях черепа. Прочная многоуровневая (слоистая) структура волосистой части кожи головы, которая включает собственно кожу и зачатки волос, помогает защитить череп и головной мозг.
Лицо представляет собой переднюю поверхность черепа. Оно содержит отверстия для органов зрения, обоняния, дыхания и пищеварения в виде глазниц, носа и рта соответственно. Небольшие изменения в мимических мышцах лица передают различные эмоции и выражения.
Скальп поддерживается костями мозговой части черепа, а лицо поддерживается некоторыми меньшими по размеру, более сложными по структуре костями лицевой части черепа.
а) Скальп. Скальп простирается от надглазничного края лобной кости (надбровная дуга) переднего черепа до верхней затылочной линии на задней стороне черепа. Латерально он продолжается до уровня скуловых дуг. Пять слоев скальпа можно запомнить с помощью аббревиатуры SCALP (Skin — кожа, Cutaneous tissue — соединительная ткань, Aponeurosis — апоневроз, Loose connective tissue — рыхлая соединительная ткань, Pericranium — надкостница).
Кожа содержит волосяные фолликулы, жировые и потовые железы.
Соединительная ткань — слой прочных коллагеновых волокон с небольшим количеством жировой ткани, содержащий кровеносные сосуды и поверхностные нервы.
Апоневроз — толстый слой коллагеновых волокон, который находится между лобной и затылочной мышцами. Эти мышцы отвечают за способность произвольно сдвигать волосистую часть кожи головы назад и вперед по отношению к черепу и морщить лоб.
Рыхлая соединительная ткань («зона риска») — слой коллагеновых волокон, смешанных с большим количеством жировой ткани. Содержит эмиссарные вены, которые представляют собой особые вены без клапанов, по которым кровь перемещается от черепа к венам скальпа, обеспечивая венозный дренаж головного мозга. Это облегчает распространение инфекции.
Надкостница — богато иннервированная оболочка, состоящая из плотных переплетенных коллагеновых волокон. Свободно прикреплена к поверхности черепа, за исключением линий швов, где она проходит между костями черепа, способствуя их соединению. Надкостница простирается в пределах черепа до надкостничного слоя твердой мозговой оболочки.
б) Нервы. Моторная иннервация мышц черепа обеспечивается ветвями лицевого нерва (VII пара). На уровне уха сенсорная иннервация черепа делится на переднюю кожную иннервацию и заднюю кожную иннервацию (рис. 1). Кпереди от уха скальп иннервируется главным образом ветвями частей тройничного нерва (V пара):
• надблоковый и надглазничный нервы [из глазного нерва (V1)];
Кзади от ушной раковины скальп получает кожную иннервацию из спинальных кожных нервов, которые берут начало из шейного сплетения (С2, С3):
• большой затылочный нерв (С2);
• малый затылочный нерв (С2, С3);
• третий затылочный нерв (С3).
в) Артерии. Скальп кровоснабжают 4 мелкие артерии — надблоковая и надглазничная артерии, ветви глазничной артерии (ветвь внутренней сонной артерии) и поверхностной височной артерии, а также затылочные артерии (ветви наружной сонной артерии).
г) Вены и лимфатические сосуды. Венозный отток происходит посредством вен, сопровождающих артерии:
• надглазничная и надблоковая вены соединяются у медиального угла глаза, формируя лицевую вену;
• поверхностная височная вена соединяется с верхнечелюстной веной, образуя занижнечелюстную вену, сразу за шейкой нижней челюсти;
• задняя ушная вена начинается позади уха и проводит венозную кровь от заднего скальпа к наружной яремной вене.
Лимфатический отток от скальпа происходит в поверхностное горизонтальное кольцо поверхностных лимфатических узлов в месте соединения головы и шеи. Часть лимфы также оттекает непосредственно в глубокие шейные лимфатические узлы.
д) Лицо:
1. Мышцы и нервы. Латерально лицо ограничивается ушами, сверху — линией роста волос, а снизу — подбородком. Кожа лица толстая и богато кровоснабжается. Под кожей находится подкожная фасция, которая содержит лицевые мышцы, кровеносные сосуды и нервы (рис. 2).
На лице находятся органы зрения (глаза) и проксимальные отделы дыхательной и пищеварительной систем (нос и рот соответственно).
В коже находятся мышцы лица (рис. 3), что позволяет им совместно двигать кожу лица. Лицевые мышцы иннервируются лицевым нервом [VII пара] (рис. 4), который имеет 5 главных ветвей. Ветви сверху вниз:
• височная;
• скуловая;
• щечная;
• краевая ветвь нижней челюсти;
• шейная.
Рисунок 3. Мышцы лица (вид спереди)
Рисунок 4. Вид лица сбоку — показаны ветви лицевого нерва [VII пара]
Височные ветви идут до мышц вокруг височной кости, скуловые ветви — до скуловой кости и области щеки, щечные ветви — до мышц вокруг рта, шейные ветви — до верхней части шеи (платизмы).
Чувствительная иннервация лица обеспечивается тройничным нервом [V пара] (рис. 2), который имеет 3 главных отдела:
• глазной нерв [V1] обеспечивает структуры вокруг глаза и глазницы посредством пяти ветвей (надблоковый, надглазничный, слезный, подблоковый и наружный носовой нервы);
• верхнечелюстной нерв [V2] обеспечивает чувствительность верхней части лица с помощью подглазничной, скулолицевой и скуловисочной ветвей нерва;
• нижнечелюстной нерв [V3] обеспечивает чувствительность всех структур в нижней челюсти и вокруг нее посредством ушно-височного, подбородочного и щечного нервов.
2. Артерии. Лицо кровоснабжается ветвями внутренней и наружной сонных артерий (рис. 5). Лицевая артерия, ветвь наружной сонной артерии, поднимается через лицо (от латерального до медиального отдела), заканчиваясь в медиальном углу глаза как угловая артерия, которая анастомозирует с мелкими сосудами глазницы.
Рисунок 5. Переднебоковой вид кровоснабжения скальпа и лица
Второй основной источник кровоснабжения лица — поверхностная височная артерия, одна из концевых ветвей наружной сонной артерии. В толще околоушной железы от нее отходят поперечные лицевые артерии, которые проходят к середине лица сразу под скуловыми дугами (скуловыми костями). Верхнечелюстная артерия, вторая концевая ветвь наружной сонной артерии, снабжает кровью структуры, связанные с верхней и нижней челюстями.
3. Вены и лимфатические сосуды. Венозный отток от лица идет в лицевую вену, которая проходит рядом с лицевой артерией, и в поперечную лицевую вену, которая также сопровождает одноименную артерию. Некоторые мелкие вены также соединяются с кавернозными синусами в черепе. Это соединение дренирования в лицевую вену с внутричерепным венозным кровотоком является причиной распространения некоторых инфекционных процессов из области лица в головной мозг.
Отток лимфы от верхнего лица и лба происходит в подчелюстные лимфатические узлы, находящиеся вдоль нижнего края нижней челюсти. Лимфа от нижнего лица и нижней челюсти оттекает в подчелюстные и подбородочные узлы, откуда она обычно оттекает в глубокие шейные узлы на сонном влагалище шеи.
е) Клинические взаимосвязи:
1. Рваная рана волосистой части головы. Поскольку скальп имеет пять слоев, рваная рана волосистой части головы может быть различной по глубине (рис. 6). Артерии скальпа во втором слое (слой соединительной ткани) сращены с окружающими тканями. Когда артерии скальпа разрываются, оторванный конец артерии не может втянуться обратно в скальп, поскольку он плотно сращен с окружающей соединительной тканью, что приводит к длительному кровотечению, пока на рану не надавят.
Рисунок 6. Рваная рана скальпа
(В других мягких тканях, таких как передняя часть предплечья, оторванная артерия втягивается в окружающую мышечную ткань и сокращается, что вызывает остановку кровотечения.)
Если подозревается обильное кровотечение, с помощью общего анализа крови можно выявить, имеется ли у больного вторичная анемия после кровопотери. В более тяжелых случаях пациент выглядит бледным, апатичным (очень утомленным) и у него отмечается низкое артериальное давление. Для возмещения кровопотери необходимо провести инфузионную терапию.
Если результат общего анализа крови демонстрирует значительную анемию, может понадобиться переливание крови. После прижатия раны и лечения любых дефицитов, связанных с кровопотерей (с помощью инфузионной терапии или переливания крови), рана ушивается. Важными клиническими принципами являются:
• предотвращение дальнейшего кровотечения;
• стабилизация внутрисосудистого объема;
• лечение рваной раны.
2. Парез лицевого нерва. Парез лицевого нерва [VII пара] обычно односторонний и может вовлекать в процесс только верхнюю или нижнюю часть лица или все лицо. Многочисленные причины можно сгруппировать по 3 главным категориям — травме, инфекции и новообразованию (доброкачественному и злокачественному).
Лицевой нерв [VII пара] обеспечивает двигательную иннервацию всех мимических мышц и мышц волосистой части головы и чувствительную иннервацию передних 2/3 языка (включая вкусовую чувствительность) и небольшой части наружного слухового прохода (уха). Он начинается в головном мозге и проходит через височную кость, входя во внутренний слуховой проход и пролегая рядом с преддверно-улитковым нервом [VIII пара]. Оттуда лицевой нерв [VII пара] проходит снизу и выходит из черепа через шило-сосцевидное отверстие височной кости.
Парез лицевого нерва [VII пара] обычно вызывает затруднения таких видов активности, как прием пищи. Некоторые пациенты, до того как отмечают асимметрию лица, жалуются на слюнотечение и неспособность закрыть глаз. Другие симптомы включают сухость глаза или повышенную секрецию слезной жидкости, расплывчатое видение, боль вокруг глаза, нарушение вкусовой чувствительности, снижение или повышение слуха и затруднение глотания.
При обследовании у пациента отмечается некоторая видимая асимметрия лица, проявляющаяся слюнотечением из угла рта, провисанием бровей и нижних век и неспособностью закрыть пораженный глаз. Чувствительность будет в норме, поскольку она обеспечивается тройничным нервом [V пара]. Можно провести анализ крови, чтобы определить, не является ли причиной пареза инфекция.
Если есть подозрение на внутричерепную причину пареза, применяют компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Общепринятой практикой является компьютерная томография головы при вторичном парезе лицевого нерва [VII пара] после травмы.
Травматический парез лицевого нерва [VII пара] отмечается редко, но его легко диагностировать во время объективного обследования пациента с травмой головы. Лицевой нерв [VII пара], который проходит в черепе окольным путем, легко повреждается при переломах височной кости. Лечение пареза лицевого нерва [VII пара] включает операцию только, если у врача имеются веские основания полагать, что нерв был пересечен.
Паралич Белла — идиопатический (с неизвестной причиной) паралич лицевого нерва [VII пара], причиной которого, как полагают, является вирус. Параличу лицевого нерва обычно предшествует респираторное заболевание. Считается, что причина паралича — воспаление лицевого нерва внутри жесткого костного канала. Поэтому основная цель лечения — уменьшение воспаления и отека лицевого нерва. Обычно применяют глюкокортикоиды.
Парез или паралич также могут вызывать новообразования (опухоли) лицевого нерва или расположенных рядом структур. Пациента необходимо направить к онкологу для оценки общего состояния и, возможно, решения вопроса о хирургическом удалении опухоли.
В некоторых случаях пареза лицевого нерва (при травме, инфекции или новообразовании) функция нерва впоследствии не восстанавливается.
Видео топографической анатомии лобной, теменной, затылочной областей головы
