P.S. В международной анатомической терминологии отсутствуют термины «regio parotidea» и «regio pterygopalatina». Им могут частично соотвествовать «regio auricularis», «regio parotideomasseterica» и «fossa pterygopalantina».
Височная и подвисочная ямки — 2 анатомические области, расположенные на латеральной поверхности черепа. Височная ямка — место начала височной мышцы, а подвисочная ямка — место начала медиальной и латеральной крыловидных мышц. Все эти мышцы являются жевательными. Жевательная мышца, четвертая мышца жевания, находится вблизи околоушной железы (рис. 1) на латеральной стороне ветви нижней челюсти. Также в подвисочной ямке находятся:
• парасимпатический ушной узел, который посылает парасимпатические нервные волокна к околоушной железе через ушно-височный нерв.
Рисунок 1. Височная область, околоушная железа и ветви лицевого нерва [VII пара]
Височная ямка ограничена сверху височной линией, латерально — скуловой дугой, а снизу — подвисочным гребнем (табл. 1). Она образована лобной костью, теменной костью, большим крылом клиновидной кости и чешуйчатой частью височной кости. Эти кости объединяются, формируя клинически важную опознавательную точку (птерион), которая лежит над внутричерепной средней менингеальной артерией и веной и является наиболее тонкой частью черепа.
Перелом черепа в этой области может легко вызвать повреждение мозга и внутричерепное кровотечение.
Подвисочная ямка ограничена спереди задней частью верхней челюсти, передней стенкой слухового прохода и барабанной полости височной кости, медиально — латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, а латерально — ветвью венечного отростка нижней челюсти (см. табл. 1). Ее верхняя стенка образована подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости; дно ямки открыто.
Крыловидно-небная ямка представляет собой пространство неправильной формы позади верхней челюсти и внизу, и в глубине по отношению к скуловой дуге. Она находится медиально от подвисочной ямки и ограничена спереди задней поверхностью верхней челюсти, сзади — латеральной пластинкой крыловидного отростка и большим крылом клиновидной кости, медиально — перпендикулярной пластинкой небной кости, сверху — телом клиновидной кости и глазничной поверхностью небной кости. С латеральной стороны крыловидно-небная ямка открыта через крыловидно-верхнечелюстную щель (см. табл. 1).
Спереди крыловидно-небная ямка тесно связана с глазницей через нижнюю глазничную щель, медиально — с носовой полостью через клиновидно-небное отверстие, снизу — с областью рта через большое и малое небные отверстия, латерально — с подвисочной ямкой через крыловидно-верхнечелюстную щель, а с задневерхней стороны — со средней черепной ямкой через круглое отверстие и крыловидный канал.
В крыловидно-небной ямке находятся верхнечелюстной нерв [V2], крылонебный узел, нерв крыловидного канала и третья, или крылонебная, часть верхнечелюстной артерии и ее ветви. Это — содержимое и взаимосвязи крыловидно-небной ямки, которые делают очевидным ее значение.
Вблизи ямки находятся височно-нижнечелюстной сустав и верхняя часть верхней челюсти (ветвь верхней челюсти). Височно-нижнечелюстной сустав является синовиальным суставом с функциями скольжения и вращения, которые усиливаются путем введения суставного диска между головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости. Основная поддержка височно-нижнечелюстного сустава обеспечивается мышцами жевания (височной, медиальной крыловидной, латеральной крыловидной и жевательной).
Дополнительная поддержка обеспечивается латеральной, шилонижнечелюстной и клиновиднонижнечелюстной связками. Височно-нижнечелюстной сустав иннервируется жевательным, ушно-височным и глубоким височным нервами, которые являются ветвями нижнечелюстного нерва [V3].
а) Мышцы. Мышцы жевания — височная, медиальная крыловидная, латеральная крыловидная и жевательная — связаны с височной и подвисочной ямками:
• височная мышца представляет собой большую веерообразную мышцу, начинающуюся из височной ямки, прикрепляющуюся снизу на венечном отростке нижней челюсти и поднимающую нижнюю челюсть;
• жевательная мышца начинается от скуловой дуги, прикрепляется на ветви нижней челюсти и поднимает нижнюю челюсть;
• медиальная крыловидная мышца начинается от бугристости верхней челюсти и небной кости, она прикрепляется на медиальной поверхности нижней челюсти снизу от нижнечелюстного отверстия и поднимает и затягивает нижнюю челюсть;
• латеральная крыловидная мышца соединяет клиновидную кость с шейкой нижней челюсти и выдвигает нижнюю челюсть.
Эти 4 мышцы иннервируются ветвями нижнечелюстного нерва [V3] (табл. 2).
б) Нервы. Основные нервы, связанные с височной, подвисочной и крыловидно-небной ямкой, являются ветвями верхнечелюстного [V2] и нижнечелюстного нервов [V3], которые являются ответвлениями тройничного нерва [V] (см. рис. 2).
Рисунок 2. Подвисочная область (сагиттальный разрез)
Верхнечелюстной нерв [V2] покидает внутричерепную ямку через круглое отверстие, чтобы войти в крыловидно-небную ямку. Он представляет собой чувствительный нерв без двигательного компонента, и его ветви обеспечивают чувствительность срединной части лица (ниже глазницы, нос, выше рта и щеки).
Войдя в крыловидно-небную ямку, верхнечелюстной нерв [V2] отдает восходящие ветви скулового нерва, два крылонебных нерва и задние верхние альвеолярные нервы (которые снабжают верхнечелюстной и решетчатый синусы). Скуловой нерв далее делится на скудо лицевой и скуловисочный нервы, которые обеспечивают чувствительность соответствующих областей верхнелатеральной части лица (см. рис. 1).
Крылонебные нервы прерываются крылонебным узлом (рис. 2) в пределах крыловидно-небной ямки. Этот узел получает автономную иннервацию от нерва крыловидного канала, который представляет собой сочетание 2 нервов:
Нервы из крылонебного узла несут парасимпатические и симпатические волокна и чувствительные нервы от верхнечелюстного нерва [V2] для иннервации слезной железы и желез в носу и верхней ротоглоточной области.
Верхнечелюстной нерв [V2] покидает крыловиднонебную ямку через нижнюю глазничную щель. Начиная с этой точки он рассматривается как подглазничный нерв. Он входит в глазницу, проходит спереди в подглазничной борозде, а затем в подглазничном канале, пока не выйдет на лицо приблизительно на 1 см книзу от нижнего края глазницы. Подглазничный нерв обеспечивает чувствительность кожи верхней губы, нижнего века, щеки и латеральной части носа.
Нижнечелюстной нерв [V3] выходит из черепа через овальное отверстие и проникает в подвисочную ямку. Он несет двигательные волокна к жевательным мышцам и чувствительные волокна к области нижней челюсти. Чувствительные ветви обеспечивают общую чувствительность мозговых оболочек, кожи и слизистой оболочки щек, передних двух третей языка, слизистой оболочки дна рта, губной и язычной поверхности десны, кожи височной и околоушной областей и наружного уха и подбородка.
Ветви нижнечелюстного нерва [V3] образуют менингеальную ветвь и жевательный (двигательный) и глубокий височный нервы, нерв к медиальной крыловидной мышце (двигательный), нерв к латеральной крыловидной мышце (двигательный) и ушно-височный, щечный, язычный и нижний альвеолярный нервы. Каждая из этих ветвей иннервирует мышцу или область, в соответствии с которыми они названы. Четыре самые большие ветви нижнечелюстного нерва [V3] — чувствительный ушно-височный, щечный, язычный и нижний альвеолярный нервы.
Ушно-височный нерв начинается от подвисочной ямки и проходит в глубине до шейки нижней челюсти и обеспечивает чувствительную иннервацию височно-нижнечелюстного сустава. Затем он выходит из подвисочной ямки и проникает в ткань околоушной железы. Парасимпатические постганглионарные нервные волокна, проходящие с ушно-височным нервом, иннервируют околоушную железу. От околоушной железы ушно-височный нерв проходит поверхностно, чтобы обеспечить чувствительность кожи вокруг уха и латеральной части скальпа.
После того как щечный нерв покидает подвисочную ямку, он проходит через латеральную крыловидную и височную мышцы. Он заканчивается, чтобы обеспечить чувствительность кожи щеки, слизистой оболочки щек и десен задних зубов нижней челюсти.
Язычный нерв начинается в подвисочной ямке и соединяется с барабанной струной, которая несет вкусовые и преганглионарные парасимпатические нервные волокна от лицевого нерва [VII пара]. Объединенный нерв проходит к языку, где два нерва обеспечивают чувствительность и вкусовые ощущения в передних 2/3 языка.
Нижний альвеолярный нерв спускается в пределах подвисочной ямки вдоль внутренней поверхности верхней части нижней челюсти. Челюстно-подъязычный нерв, ветвь нижнего альвеолярного нерва, проникает в дно полости рта и иннервирует переднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычную мышцу (см. гл. 11). Затем нижний альвеолярный нерв проникает в отверстие нижней челюсти на медиальной поверхности ветви нижней челюсти. В пределах нижней челюсти он иннервирует зубы нижней челюсти.
Нижний альвеолярный нерв заканчивается в передней части нижней челюсти ответвлениями — нижними зубными ветвями и подбородочным нервом, которые несут чувствительные импульсы от передних зубов нижней челюсти и кожи вокруг нижней губы и подбородка.
в) Артерии. Главный сосуд для височной, подвисочной и крыловидно-небной ямок — верхнечелюстная артерия (рис. 3). Она является конечной ветвью наружной сонной артерии, и ее делят на 3 области (нижнечелюстную, крыловидную и крыловидно-небную) на основании ее взаимосвязи с латеральной крыловидной мышцей.
Рисунок 3. Ветви верхнечелюстной артерии
Нижнечелюстная часть верхнечелюстной артерии проходит около шейки нижней челюсти, а ветви образуют глубокую ушную, переднюю барабанную, среднюю менингеальную, добавочную менингеальную и нижнюю альвеолярную артерии.
Крыловидная часть верхнечелюстной артерии проходит около латеральной крыловидной мышцы и дает восходящую переднюю глубокую височную, заднюю глубокую височную, крыловидную, жевательную и щечную артерии.
Крыловидно-небная часть верхнечелюстной артерии находится в пределах крылонебной ямки, а ее ветви — задняя верхняя альвеолярная, подглазничная и нисходящая небная артерии, артерия крыловидного канала, глоточная и клиновидно-небная артерии.
г) Вены и лимфатические сосуды. Венозный отток от трех ямок соответствует ветвям верхнечелюстной артерии. Кровь оттекает в крылонебное венозное сплетение в подвисочной ямке. Крылонебное сплетение соединяется с кавернозным синусом (венозным синусом твердой мозговой оболочки). Оно также раньше анастомозирует с веной лица. Эта исключительная группа соединений обеспечивает возможный путь для распространения инфекции с поверхности лица в полость черепа.
Около височно-нижнечелюстного сустава верхнечелюстная вена соединяется с поверхностной височной веной и образует занижнечелюстную вену. Занижнечелюстная вена спускается вдоль латеральной области лица и делится на переднюю часть, кровь от которой оттекает в вену лица, и заднюю часть, которая соединяется с задней ушной веной и образует наружную яремную вену.
Лимфоток из височной, подвисочной и крылонебной ямок происходит в регионарные лимфатические узлы — поверхностные узлы в месте соединения головы и шеи и верхние глубокие шейные узлы вдоль сонного влагалища.
д) Клинические взаимосвязи. Опухоли околоушной железы. Опухоли околоушной слюнной железы обычно хорошо отграничены, медленно растут и образуются редко. Они гораздо более распространены, чем опухоли других крупных слюнных желез (подчелюстной и подъязычной). Курение и пожилой возраст — два главных известных фактора риска для развития опухолей слюнных желез.
Симптомы опухоли околоушной железы могут включать покалывание на той же стороне лица, слабость или паралич лицевых мышц, онемение, тризм (спазм мышц, которые опускают нижнюю челюсть), уменьшение образования слюны, видимую припухлость или опухоль, изменения кожи, боль, изменения слуха и головную боль.
При объективном обследовании обычно имеется объемное образование. В некоторых случаях оно подвижно, но в запущенных случаях оно срастается с подлежащими тканями или костью. Признак Хвостека — подергивание мышц лица при постукивании по латеральной области лица и околоушной железе — выявляется у пациентов с гипокальциемией, но также иногда возникает при опухолях околоушной железы. Пункционная биопсия опухоли тонкой иглой помогает поставить диагноз, поскольку с ее помощью получают клетки для гистологического анализа.
Можно провести более подробное обследование опухоли околоушной железы с помощью КТ или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Большинство оториноларингологов (специалистов по заболеваниям уха, носа и глотки) предпочитают МРТ, поскольку это чувствительный метод, позволяющий получить подробную информацию. В некоторых случаях на МРТ выявляется распространение опухоли.
Стандартным методом лечения и предпочтительным методом диагностики как злокачественных, так и незлокачественных опухолей околоушной железы является хирургическое иссечение. Следует обратить внимание и позаботиться о сохранении лицевого нерва [VII пара], который проникает в околоушную железу и делится на конечные ветви (височную, скуловую, щечную, краевую ветвь нижней челюсти и шейную). Злокачественные опухоли могут распространяться в близлежащие лимфатические узлы.
Видео топографической анатомии височной области головы
