В мире есть много людей, которые могут воссоздать в памяти изменения в образе жизни человека, произошедшие за последние 50 лет, и оценить их масштабы. Однако никто не предсказал, какое влияние эти изменения окажут на общее состояние здоровья человека или на конкретные заболевания. Точно так же 100 лет назад произошли серьезные изменения образа жизни человека, которые еще сильнее повлияли на жизнь людей через 50 лет.
Не меньшее количество людей не обремены данным знанием. Недавно на приеме один пациент сообщил, что бесплатная доставка ароматных букетов стала причиной начала у него аллергии. Пациенту пришлось объяснять, что цветы не могут быть причиной начала аллергии - у него уже была аллергия на пыльцу доставленных цветов и она просто проявилась при очередном контакте.
Что касается изменений в образе жизни человека, их можно подразделить на те, которые могли: (1) напрямую изменить количество аллергена, воздействию которого подвергались пациенты, (2) усилить аллергические иммунные ответы и (3) оказать физиологическое влияние на аллергическое заболевание. Считается, что последний тип изменений в первую очередь повлиял на заболеваемость астмой.
Последовательный рост трех разных аллергических заболеваний
а) Сенная лихорадка. Во второй половине XIX в. произошли кардинальные изменения в нашем понимании болезней в целом и в повсеместном внедрении общественной гигиены. К 1900 г. чистая вода стала обычным явлением, борьба с гельминтами шла полным ходом, а в городах Северной Европы и США почти повсеместно стали носить обувь.
Глядя на недавние исследования, проведенные во многих частях мира, легко утверждать, что эти изменения привели к выработке ответов IgE-антител с высоким титром на ингаляционные аллергены.
Вслед за этим, в 1870 г., появились первые убедительные исследования сенной лихорадки, и до 1900 г. заболеваемость неуклонно росла. Однако в то же время изменения произошли и в сельском хозяйстве. После реформы хлебных законов в 1847 г. выращивание пшеницы в Англии пришло в упадок. За этим последовали значительное увеличение молочных стад и рост луговых трав, особенно активно опыляющихся трав, таких как итальянский райграс и тимофеевка луговая [Блэкли (Blackley), 1873; Солтер (Salter), 1882; Уайман (Wyman), 1872].
Таким образом, изменения в гигиене и повышенное воздействие пыльцы происходили параллельно. Очевидно, что изменения, которые могли повлиять на уровень гигиены, были комплексными. Однако одни серьезные изменения влияют на аллергические заболевания, а другие — нет. Борьба со смертностью от кишечных заболеваний в XIX в. предшествовала борьбе с туберкулезом, который удалось взять под контроль только в 1940-х годах. Действительно, ученый Леонард Нун (Leonard Noon) умер от туберкулеза в 1913 г. вскоре после того, как внедрил иммунотерапию от сенной лихорадки, болезни, которая к тому моменту была уже распространенным явлением [Нун (Noon), 1911].
б) Аллергическая астма. Многие авторы пытались определить изменения в образе жизни, произошедшие за период, в течение которого наблюдались самые большие изменения в заболеваемости аллергической астмой. Проблема, опять же, заключается в том, что в этот период произошло много изменений и что большая часть эпидемиологических данных противоречива.
Имеются опубликованные данные: (1) о кишечных инфекциях, (2) изменениях в вакцинации, (3) введении антибиотиков широкого спектра действия и (4) переходе от ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) к парацетамолу при лечении лихорадки у детей [Ширакава (Shirakawa) и др., 1997; Даунс (Downs) и др., 2001]. Относительно Великобритании можно сказать, что не только сенсибилизация к клещам стала фактором риска развития астмы, но и повышенное воздействие клещей могло сыграть важную роль в увеличении заболеваемости астмой [Платтс-Миллс (Platts-Mills) и др., 1984].
Между 1950 и 1980 гг. произошли значительные улучшения в теплоизоляции домов, повсеместное использование ковровых покрытий, повышение температуры в помещениях, а также неуклонное увеличение времени, проводимого в помещении.
Каждый из этих факторов мог увеличить рост клещей и, следовательно, усилить воздействие на человека. Однако утверждение, что возросшее воздействие клещей стало основной причиной увеличения заболеваемости астмой, было убедительным только потому, что до 1985 г. увеличение заболеваемости астмой было зарегистрировано лишь в тех странах, где астма у пациентов в основном развивалась из-за чувствительности к пылевым клещам, таких как Новая Зеландия, Австралия, Япония и Великобритания. После 1985 г. стало ясно, что заболеваемость астмой также растет в странах Скандинавии, в городах центральной Америки и в горных городах США, таких как Лос-Аламос, Нью-Мексико, где пылевые клещи не были важной причиной патологии [Спорик (Sporik) и др., 1995; Брабек (Braback) и др., 2004].
Если посмотреть на динамику увеличения заболеваемости астмой, то самыми неотступными и оказывающими наибольшее влияние переменами в образе жизни были те, что связаны с постепенным увеличением количества развлечений внутри помещений [МакВильямс (McWilliams) и др., 2009; Гортмахер (Gortmacher) и др., 1996]. Впервые дети начали регулярно смотреть телевизор в середине 1950-х годов. В течение следующих 20 лет количество времени, проводимого за просмотром телеэкрана, неуклонно росло.
Однако вторичные последствия этого изменения были очень разнообразными.
I. Увеличение времени, проведенного в помещении, сидя, часто в «трансе».
II. Значительное уменьшение времени, проведенного за играми на улице.
III. Приложение больших усилий для того, чтобы в домах не было сквозняков и было комфортно, то есть тепло.
IV. Вторичное изменение рациона питания.
V. Уменьшение времени, проводимого на солнце, и, как следствие, снижение уровня витамина D.
Рост общего количества времени, проведенного в помещении, был относительно скромным — с 21 ч в сутки до 23 ч в сутки. Напротив, время, проводимое за игрой на открытом воздухе, сократилось резко, во многих случаях более чем на 90% [Горан (Goran) и Треут (Treuth), 2001]. Это может поставить вопрос о том, является ли игра на открытом воздухе защитным фактором или является ли проведение времени у телевизора в «трансе» фактором, причиняющим вред. Одним из последствий неподвижного сидения является снижение частоты глубокого дыхания или частоты вдохов [Харк (Hark) и др., 2005].
Интересно, что еще в 1873 г. Солтер (Salter) признал, что глубокое дыхание может облегчить свистящие хрипы [Солтер (Salter), 1882].
Совсем недавно и Фридберг (Fredberg), и Тогиас (Togias) представили четкие доказательства того, что дыхание с наполнением легких воздухом до полного объема следует рассматривать как метод первичной профилактики бронхоспазма [Фредберг (Fredberg), 1998; Склут (Skloot) и др., 1995]. Таким образом, вероятно, что как сокращение времени, проводимого активно на открытом воздухе, так и проведение продолжительного времени в сидячем положении за просмотром телеэкрана оказали негативное воздействие на дыхание в период с 1960 по 2000 г.
Если, что кажется вполне вероятным, произвольное глубокое дыхание может оказать значительное расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру бронхов, вполне возможно, что полукогнитивные процессы, такие как использование компьютера или текстовая переписка, будут менее вредны для функции легких, чем телевизор! В целом важно осознание того, что существует несколько способов, с помощью которых изменение образа жизни может повлиять на такое заболевание, как астма.
Некоторые исследователи пытались провести параллель между изменением образа жизни и увеличением количества людей с ожирением. Действительно, существует множество исследований, сообщающих о связи между ожирением и астмой [Маннино (Mannino) и др., 2006; Гиллиланд (Gilliland) и др., 2003]. Однако в большинстве этих исследований, особенно с большими когортами, отсутствует механистическая оценка функции легких. Некоторые отметили, что астма у детей с ожирением реже носит аллергический характер и имеет меньше признаков воспаления бронхов [Чен (Chen) и др., 2006].
В одном исследовании с участием 17 000 детей за основу была взята информация, полученная от родителя, о наличии у ребенка «диагноза астмы, поставленного медицинским работником» [Коттрелл (Cottrell) идр., 2011]. Не так давно результаты полного кардиопульмонального нагрузочного тестирования у подростков с ожирением сравнивались с результатами тех, у кого не было «подтвержденного врачом» диагноза астмы. Результат был очевиден: основной причиной одышки при физической нагрузке была сердечно-легочная недостаточность; исследователям не удалось увидеть различий в функции легких во время физической нагрузки между теми, у кого был диагноз астмы, и теми, у кого его не было [Шим (Shim) и др., 2012].
Таким образом, постановка диагноза астмы детям с ожирением имеет подводные камни, потому что, вероятно, в результате этого произойдет снижение физической активности. Такая ситуация возникает в связи с опасениями ребенка или родителей, что физические упражнения могут спровоцировать приступ астмы. Если страх вызвать свистящие хрипы является причиной отказа от физических упражнений, то таким детям требуется легочная реабилитация. Назначение физических упражнений должно быть частью лечения любого ребенка с ожирением, страдающего астмой.
в) Роль кожи в возникновении сенсибилизации. Первое указание на то, что кожа может быть путем сенсибилизации, появилось в 1931 г., когда Талиаферо (Taliafero) продемонстрировал, что у пациентов с шистосомозом есть сывороточные реагины на шистосомулы [Талиаферо (Taliafero), 1931].
Последствия были очевидны: шистосомулы, проникающие через кожу, могут вызывать сенсибилизацию, и эта сенсибилизация может играть роль в защите от дальнейшего заражения. В норме кожа имеет липидный слой и обычно считается непроницаемой для белков, но через кожу легко проникают небольшие жирорастворимые молекулы, такие как динитрохлорбензол (DNCB) или урушиол, содержащийся в соке ядовитого плюща. Кроме того, детергенты, в том числе используемые в шампунях, могут растворять жир и снижать защитное действие липидного слоя кожи. Точно так же легкое истирание кожи позволит протеинам проникнуть через кожу. У пациентов с АД попадание белков через кожу может вызвать образование экземы [Митчелл (Mitchell) и др., 1982].
В 2003 г. Гидеон Лэк (Gideon Lack) продвинул весь спор о коже на один шаг вперед, когда предположил, что ранняя сенсибилизация к арахису происходила через кожу [Л эк (Lack) и др., 2003; Ду Туа (Du Той) и др., 2008]. Его данные основаны на нескольких различных наблюдениях, но главным аргументом было то, что белки, принимаемые внутрь, обычно вызывают толерантность, в то время как кожа — очень эффективный путь развития сенсибилизации. Недавнее открытие, что ответы IgE на олигосахарид а-1,3-галактозы млекопитающих индуцируются укусами клещей, является дополнительным доказательством того, что кожа является прекрасным путем для индукции ответов IgE-антител [Ком-минс (Commins) и др., 2011].
Вдобавок к вышесказанному, тот факт, что ответы IgE-антител, вызванные укусом клеща, связаны с отсроченной анафилаксией после употребления в пищу красного мяса, представляет собой еще один пример сенсибилизации, происходящей другим путем, через кожу, а не обычными путями воздействия аллергена [Комминс (Commins) и др., 2012]. Теперь вопрос заключается в том, могут ли другие белки окружающей среды проникать через кожу и изменилась ли наша кожа в результате изменений в образе жизни. Недавние данные убедительно доказывают, что изменения кожи, вызванные многократным мытьем или использованием химических веществ на коже, таких как триклозан, могут снижать барьерную функцию кожи [Смит(Smith) и Лоури (Lourie), 2011; Сэвидж (Savage) и др., 2012].
г) Меры контроля окружающей среды при воздействии аллергенов. Снижение воздействия аллергенов — ключевая часть лечения аллергических заболеваний. Для многих типов аллергенов форма воздействия, меры, необходимые для контроля воздействия, и результаты очевидны.
Таким образом, такие меры, как устранение профессионального контакта пациента с крысами или мышами, исключение моллюсков из рациона пациента, отказ от содержания кролика или хомяка в клетке в доме пациента, рекомендация пациенту оставаться на рабочем месте или в доме с кондиционером во время сезона распространения пыльцы, исключение яблок из рациона пациента с оральным аллергическим синдромом и красного мяса из рациона пациента с IgE к α-gal, являются примерами третичной профилактики, направленной на контроль симптомов у пациента, у которого уже есть аллергия. Первичная профилактика, то есть предотвращение сенсибилизации, является сложной задачей, особенно в случае основных аллергенов закрытых помещений, источники и места воздействия которых гораздо менее очевидны.
д) Аллергены закрытых помещений:
1. Пылевой клещ. Существуют два основных наблюдения, которые повлияли на разработку мер контроля окружающей среды в отношении аллергена пылевого клеща. Во-первых, дети, выросшие в регионах, где климат предотвращает рост клещей, обычно не чувствительны к пылевым клещам; кроме того, имеющаяся сенсибилизация клещами не связана в значительной степени с астмой. Во-вторых, состояние пациентов с астмой, страдающих аллергией на клещей, которых переводят в санатории или больничные палаты, где исключено воздействие клещей, улучшается клинически, а неспецифическая гиперреактивность бронхов у таких пациентов может значительно снизиться [Керребейн (Kerrebijn), 1970; Платтс-Миллс (Platts-Mills) и др., 1982; Персии (Peroni), 2002].
Таким образом, нет никаких сомнений в том, что уменьшение или отсутствие воздействия может: (1) предотвратить сенсибилизацию и (2) принести большую пользу в отношении симптомов у пациентов с аллергией.
Результаты исследований мер по предотвращению появления пылевых клещей в домах пациентов были «более противоречивыми», это касается как исследований, направленных на предотвращение первичной сенсибилизации, так и исследований по лечению лиц, страдающих аллергией [Платтс-Миллс (Platts-Мills), 2008]. Наиболее частой причиной противоречивости результатов этих исследований является недостаточное или даже незначительное снижение воздействия в результате вмешательства. Это поднимает вопрос о том, известно ли нам, какая степень сокращения воздействия будет достаточной?
Следует ли снизить воздействие данного аллергена на >80% или уменьшить воздействие до уровня ниже конечной концентрации, например, равной 1 мкг Der р 1 на 1 г? Воздействие, сниженное на 80% исходного значения в 20 мкг Der р 1 /г, все еще будет относительно высоким; напротив, воздействие, сниженное на 70% исходного значения в 2 мкг/г, будет значительно ниже заявленного порогового значения [Платтс-Миллс (Platts-Mills) и др., 1997а].
Другой не менее важной причиной является наличие полисенсибилизации к аллергенам, присутствующим в окружающей среде, в отношении которой не принимаются меры контроля [Морган (Morgan) и др., 2004]. Протоколы, рекомендованные для борьбы с пылевыми клещами, относительно мало повлияют на уровень аллергенов кошек или тараканов в доме. Многие или большинство контролируемых испытаний по избеганию клещей не рассматривают адекватным образом сенсибилизацию к другим аллергенам. Правильные подходы заключаются в том, чтобы либо выявлять пациентов, у которых аллергия только на пылевых клещей [Энерт (Ehnert) и др., 1992], либо применять меры предотвращения воздействия каждого аллергена, к которому у пациента имеется сенсибилизация [Морган (Morgan) и др., 2004].
Оба этих подхода дали успешные результаты в ограниченном количестве исследований. Напротив, в большинстве исследований, включенных в так называемый метаанализ, не использовался ни один из этих подходов [Платтс-Миллс (Platts-Mills), 2008].
Состав фекальных частиц клещей
Существуют разные проблемы, связанные с исследованиями первичного избегания аллергена. В некоторых исследованиях отмечено, что меры избегания аллергена, введенные в начале жизни, дали значительный эффект, при этом в других исследованиях говорится, что это очень незначительно повлияло на сенсибилизацию. В важном исследовании, проведенном в Манчестере, Англия, Кустович (Custovic) и его коллега достигли значительного снижения уровня воздействия аллергена пылевого клеща в домах, где живут дети, но все же не смогли предотвратить сенсибилизацию у детей [Симпсон (Simpson) и Кустович (Custovic), 2004].
Они предполагали, что сенсибилизация была вызвана воздействием эндотоксина, несмотря на снижение уровня воздействия аллергена пылевого клеща в тех домах, где были успешно приняты меры по предотвращению этого воздействия. Мы считаем, что более вероятным объяснением является воздействие, оказанное не в их собственных домах, а в других местах. Таким образом, в домах бабушек, двоюродных братьев и сестер или друзей этих детей из Манчестера, вероятно, было значительное количество клещевых аллергенов, и дети, скорее всего, были подвержены их воздействию, хотя в их собственном доме это воздействие тщательно избегалось. Напротив, у детей, живущих в Лос-Аламосе, Нью-Мексико или в регионе Норботтен в Швеции, где ни в одном из домов нет высокого уровня клещевого аллергена, значительная сенсибилизация не развилась.
2. Кошачья перхоть. Предотвращение контакта с кошкой — большая проблема, потому что кошачий аллерген переносится через одежду и, следовательно, присутствует во всех домах. Детям необязательно жить в доме с кошкой, чтобы стать сенсибилизированными [Спорик (Sporik) и др., 1995; Альмквист (Almqvist) и др., 2001]. Действительно, в многочисленных исследованиях присутствие кошки в доме, особенно в первый год жизни, было связано с меньшей распространенностью сенсибилизации [Перзановски (Perzanowski) и др., 2002; Платтс-Миллс (Platts-Mills) и др., 2001; Оунби (Ownby) и др., 2002]. Таким образом, неясно, как следует контролировать воздействие этого аллергена.
Конечно, эффективное предотвращение должно включать меры, направленные на снижение уровня воздействия кошачьих аллергенов в домах без кошек. Меры по контролю воздействия аллергена в домах, где есть кошка, — непростая задача. Де Блей доказал, что сочетание таких мер, как удаление коврового покрытия, фильтрация воздуха, чистка пылесосом и регулярное купание кошки, может снизить воздействие [Де Блей (De Blay) и др., 1991]. При проживании кошки в доме использование лишь одной меры контроля воздействия, например, только фильтрации воздуха, вряд ли приведет к значительным изменениям [Вуд (Wood) и др., 1989; Вуд (Wood) и др., 1998).
3. Собачья перхоть. Меры борьбы с аллергенным воздействием перхоти собак аналогичны мерам борьбы с аллергенным воздействием перхоти кошек. Аллергены обоих этих домашних животных переносятся по воздуху. В то время как отказ от содержания собак в доме является наиболее эффективной мерой контроля воздействия аллергена, такие меры, как предотвращение присутствия собак в некоторых комнатах дома, в которых проводится значительная часть времени (например, в спальне), использование высокоэффективных воздушных фильтров для улавливания твердых частиц (НЕРА-фильтров) в доме и регулярное купание собак также показали значительное снижение уровня аллергенов собак в воздухе [Ходсон (Hodson) и др., 1999].
4. Тараканы и комнатные грибки. Меры по предотвращению воздействия аллергенов тараканов, которые являются наиболее частой причиной развития астмы в городах, показали свою эффективность при использовании их в комбинации. Стратегии включают: использование ядовитой приманки в виде ловушек или пасты, ограждение всех источников пищи в доме, регулярная уборка дома (особенно кухни) для удаления любого накопившегося аллергена и герметизация как можно большего количества точек доступа к дому [Морган (Morgan) и др., 2004].
Меры по предотвращению появления грибков в помещении (например, аспергиллов и альтернарий) включают контроль уровня влажности, удаление участков, которые обеспечивают благоприятные факторы роста грибков, очистку поверхностей фунгицидами и отказ аллергиков от проживания в подвалах домов [Платтс-Миллс (Platts-Mills), 2013].
5. Уличные аллергены. Контроль воздействия аллергенов на открытом воздухе является труднодостижимым, поскольку он включает ограничение воздействия внешней среды в течение сезона (сезонов), в котором преобладают аллергены, имеющие отношение к клинической аллергии. Избегание пребывания на открытом воздухе в периоды пикового воздействия может рассматриваться в качестве одной из стратегий, поскольку пиковое присутствие различных сезонных аллергенов зависит от определенных элементов окружающей среды, включая температуру воздуха, влажность, ветер, осадки, время дня и близость к растениям, распространяющим пыльцу [Марторано (Martorano) и Эрвин (Erwin), 2018].
Однако меры, ограничивающие распространение или присутствие частиц, несущих уличные аллергены, в жилые помещения, такие как закрытие окон и дверей дома и фильтрация воздуха НЕРА-фильтрами, могут быть более эффективными для снижения уровня воздействия уличных аллергенов в помещении.
6. Пищевые аллергены. Исследования эффективности первичной профилактики пищевой аллергии (ПА) в детстве вызвали ряд вопросов в практикуемом лечении аллергических заболеваний. Примерно в 2000 г., стремясь ограничить рост распространенности ПА у детей, Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics) совместно с Европейскими обществами детской аллергологии и гастроэнтерологии (European Societies for Pediatric Allergology and Gastroenterology) рекомендовала женщинам избегать употребления определенных пищевых аллергенов во время беременности и кормления грудью (а именно арахиса), а также отсроченно вводить некоторые аллергенные продукты [Зейгер (Zeiger), 2003]. Однако, несмотря на общее соблюдение этой рекомендации, распространенность ПА продолжала расти [Дю Туа (Du Toit) и др., 2008].
Более поздние исследования, в том числе исследования по Раннему распознаванию аллергии на арахис (Learning Early about Peanut Allergy, LEAP), не смогли предоставить достаточных доказательств в поддержку важной роли ограничения питания матери или отсроченного введения продуктов питания в развитии атопических заболеваний, включая ПА [Дю Туа (Du Toit) и др., 2015]. Поэтому в 2008 г. в рекомендации были внесены поправки, отражающие эти выводы [Грир (Greer), 2008].
7. Выводы, касающиеся предотвращения воздействия аллергенов. С нашей точки зрения, снижение воздействия аллергена должно оставаться ключевым моментом в лечении аллергиков. Есть много ситуаций, когда простого определения чувствительности пациента достаточно, чтобы убедить его избегать соответствующего воздействия. При постоянном воздействии аллергенов в помещениях меры, необходимые для контроля воздействия, более сложные. Некоторых пациентов может оказаться трудно убедить в важности внесения соответствующих изменений. Однако другие пациенты быстро и эффективно примут соответствующие меры и получат большую клиническую пользу.
Что касается воздействия клещей и тараканов, то большая часть доказательств предполагает, что существует простая зависимость доза — реакция между воздействием аллергена, сенсибилизацией и аллергическим заболеванием.
Напротив, что касается аллергенов кошек, график зависимости воздействия аллергена от сенсибилизации может иметь форму плато или даже колоколообразную форму [Платтс-Миллс (Platts-Mills) и др., 2002]. Действительно, может быть выявлено много пациентов с положительными кожными пробами на аллерген кошек, но по факту их аллергия может ухудшиться, если они будут испытывать на себе более низкие уровни воздействия данного аллергена (т.е. более высокие уровни воздействия могут поддерживать толерантность). Кроме того, рекомендации по отказу от содержания в доме кошек должны учитывать вероятность успешного убеждения пациентов найти новый дом для своих питомцев.
В соответствии с данными о том, что избегание перорального приема пищевых аллергенов во время беременности, кормления грудью и в раннем детстве может не предотвратить сенсибилизацию, возможно, потому, что она все еще может происходить через кожу, наряду с утверждением, что пероральный прием пищевых аллергенов может действительно вызвать толерантность [Дю Туа (Du Toit) и др., 2008], похоже, что избегание в случае ПА на самом деле не может быть путем к предотвращению или снижению заболеваемости ПА.
е) Выводы. В масштаб изменений аллергических заболеваний за последние 60 лет трудно поверить, в результате можно сделать вывод, что аллергические заболевания продолжат меняться. Очевидно, это отражает множество различных аспектов нашей жизни, начиная с гигиены, заканчивая питанием, устройством жилья и разрушительным действием электронных развлечений. Учитывая темп этих изменений, довольно глупо пытаться предсказывать будущее.
Тем не менее мы верим, что понимание произошедших изменений поможет нам реагировать на дальнейшие изменения по мере их возникновения и предоставит возможность дать людям лучший совет относительно образа жизни.
Первые и, возможно, самые большие изменения произошли с первоначальным внедрением «гигиены», которая была необходима для борьбы с брюшным тифом, малярией, гельминтами и т.д. Большинство этих изменений произошло в Нью-Йорке, Лондоне, Мюнхене и Берлине в период с 1850 по 1920 г.; эти изменения могут совпадать по времени с развитием сенной лихорадки как аллергического заболевания. Существуют прекрасные современные доказательства того, что проживание на ферме может изменить бактериальный состав пыли в доме, а также изменить микробиом и аллергическую сенсибилизацию у детей. Однако большинство людей стран Запада сейчас, как и в последние 50 лет, не проживают на фермах.
Недавно появились доказательства того, что собаки могут оказывать на микробиом такое же влияние, как и проживание на ферме [Вуд (Wood) и др., 1998].
Мысль о том, что искусственное манипулирование микробиомом в раннем возрасте поможет воссоздать эффект проживания в мире, предшествующем внедрению гигиены, без риска возникновения инфекционного заболевания, может быть довольно заманчивой. Однако существует много препятствий, которые необходимо преодолеть, и простое поедание червей не поможет воссоздать вышеуказанный эффект!
Первой фазой внедрения электронных развлечений было радио, но влияние радио на детей было незначительным, поскольку оно не препятствует перемещению внутри дома. Напротив, влияние телевидения на жизнь детей трудно переоценить. За период 20 лет (в течение 1955—1975 гг.) дети почти перестали выходить на улицу, чтобы поиграть, и проводили до 3 ч в день, сидя в помещении. Вторичные эффекты включают: (1) проживание в более теплых непроветриваемых помещениях, обеспечивающих лучшие условия для роста пылевых клещей и накопления других аллергенов в помещении; (2) изменения в питании в сочетании со снижением физических нагрузок, что привело к поистине ужасающему увеличению числа детей с ожирением в Соединенных Штатах; (3) изменения дыхания, включая снижение частоты вздохов или более поверхностное дыхание в результате состояния «транса», в которое дети часто входят, сидя неподвижно.
Совсем недавно произошло несколько изменений, которые, возможно, уменьшили вредное воздействие телевидения.
Во-первых, компьютеры намного более интерактивны, и дети, как правило, не находятся в «трансе». Во-вторых, такие инновации, как Wii Fit, побуждают к активному времяпрепровождению в помещении. В-третьих, мобильные телефоны позволяют детям и взрослым разговаривать во время прогулки. Трудно оценить, оказали ли эти недавние изменения значительный положительный эффект на астму, потому что наряду с вышеперечисленными изменениями произошли важные перемены в лечении данного заболевания, включая использование комбинации ИГК и бронхолитических препаратов длительного действия. Однако уровень смертности от астмы в США снизился почти на 30% за последние 10 лет.
Если в последнее время заболеваемость астмой уменьшилась или стабилизировалась, то масштабы ПА, напротив, значительно увеличились. Это касается как аллергии на арахис, так и ЭоЭ. Говоря об аллергии на арахис, картина заболевания типична для большинства форм анафилактической ПА, но распространенность IgE-антител с высоким титром к аллергенам арахиса среди населения по сравнению с аллергенами других продуктов питания в настоящее время значительно высока. Как мы уже отмечали ранее, появляется все больше свидетельств того, что сенсибилизация к арахису может происходить через кожу, а не только через рот. Это поднимает вопрос о том, изменились ли состав кожи и ее барьерная функция.
Данные о распространенности IgE с высоким титром к арахису (в течение периода, когда рекомендовалось избегать приема этого продукта внутрь) явно дополняют совокупность доказательств, подтверждающих не только то, что сенсибилизация может происходить через кожу, но также и то, что через кожу могут быть индуцированы высокие титры IgE. Напротив, ЭоЭ связан с низким титром IgE-антител к пищевым аллергенам; в настоящее время данные о путях сенсибилизации при этом заболевании отсутствуют [Клайтон (Clayton) и др., 2014; Шайлер (Schuyler) и др., 2018].
В заключение следует отметить, что последовательность изменений аллергического заболевания не может быть объяснена только гигиеной или образом жизни, и нужно быть готовыми признать роль многих других изменений, произошедших за последние 100 лет.
Существуют способы, с помощью которых можно заранее определить изменения и предсказать или даже избежать изменений аллергического заболевания в будущем. Тем не менее это предполагает наличие некоторого оптимистичного настроя в отношении способности человеческого общества планировать и осуществлять изменение образа жизни как сознательное позитивное решение.
