Пример семейной терапии по поводу школьной фобии (боязни школы)
Юрген Б, 12 лет. Направлен в связи с массивными страхами перед школой. Много размышляет о слишком плохих, по его мнению, оценках, боится ухудшения успеваемости и в связи с этим неоднократно высказывает суицидальные мысли. Страхи Юргена часто сочетаются с болями в области живота и сердцебиениями.
В течение двух последних недель симптоматика стала такой интенсивной, что он вследствие своих страхов не может ни оставаться дома один, ни выходить один из дома. Диагностически эти проблемы могут быть квалифицированы как школьная фобия, и семье рекомендовано провести стационарное лечение Юргена. Так как родители отказались от этого, мы решили начать пробное амбулаторное лечение, которое идет так успешно, что делает излишней стационарную терапию.
Было проведено в обшей сложности 18 сессий, вначале еженедельно, затем с большими интервалами. Юрген и его мать участвовали во всех сессиях, на пяти присутствовал также и отец; чаще посещать сессии он не мог из-за занятости. Вначале терапия была симптом-ориентированной. Пока беседа касалась симптоматики, родители реагировали неуверенно и настороженно. Лишь после того как симптоматика была в значительной мере преодолена, стало возможным подробнее обсуждать семейные отношения.
В первой фазе терапии, продолжавшейся 5,5 мес, лечение проводилось на основе терапевтического договора; при проведении сессий, как правило, сначала обсуждался терапевтический договор, а затем беседа переходила на общее психическое состояние Юргена и семейные отношения. Затем действие договора прекратилось и последние 2,5 мес лечения (4 сессии) были посвящены глубинной, ориентированной на отношения семейной терапии. Лишь в последующем вновь была продолжена работа с терапевтическим договором.
С самого начала мы подчеркивали, что амбулаторное лечение может иметь смысл лишь в том случае, если Юрген как можно скорее начнет посещать школу. В связи с этим мы приняли предложение самого пациента: Юрген был уверен, что он сможет находиться в школе, но не более двух часов. По его мнению, страх возникал у него потому, что пребывание в школе продолжалось слишком долго. Первый договор, который мы заключили с семьей, заключался в следующем:
Терапевтический договор
Мы, нижеподписавшиеся, заключили сегодня следующий договор:
1. Родители Юргена Б. получают задание обсудить договор с учителями, с тем чтобы с их стороны не возникало каких-либо возражений.
2. Юрген получает задание в течение ближайшей недели каждый день посещать по меньшей мере два урока (два первых урока), а на следующей неделе увеличить время пребывания в школе примерно до 4 ч.
3. Юрген регистрирует посещение школы (длительность), свои ощущения (вечером, утром или в середине дня) и физические жалобы с помощью разработанного нами опросника.
4. В случае, если Юрген Б. будет выполнять указанные требования (ежедневно посещать два урока в школе), лечение будет продолжено дома. Если Юргену это не удастся, то через неделю он будет госпитализирован.
Подписи:
СБ. (мама, Терапевт) Э.Б. (отец, Котерапевт) Юрген Б.
Юрген и его родители приняли этот договор, несмотря на связанное с ним значительное психологическое давление (опасность направления в стационар), с огромным облегчением, потому что он открывал конкретные целевые ориентиры и перспективы. На протяжении терапии этот договор (почти на каждой сессии) постепенно изменялся; изменения касались нескольких разделов:
1. Вначале направление в стационар рассматривалось как следствие того, что договор может быть не выполнен; в дальнейшем это следствие было заменено требованием, чтобы Юрген в случае невыполнения договора тотчас позвонил нам.
2. Требования, касающиеся длительности пребывания в школе, повышались лишь тогда, когда выполнялись все минимальные требования («требования должного»), и если сверх того Юрген уже почти достиг требований нового договора. Каждое повышение проводилось только при выраженном согласии или по желанию Юргена.
3. Лишь после того как длительность пребывания в школе как цель исчерпала себя, в договор стали вводить новые элементы. Например, только в процессе терапии выявилось, что Юрген перед уходом в школу оказывал давление на мать постоянными просьбами со стенаниями и плачем. Это поведение было позднее принято во внимание при составлении договора, так же как и контакты Юргена со сверстниками (соглашение о посещении друзей).
4. При введении новых элементов в договор (например, «не оказывать давление на мать») Юрген вначале получает задание наблюдать за своим поведением и регистрировать его; лишь позднее вводится требование изменять также и это поведение. Наряду со «стенаниями» Юрген регистрировал также субъективно переживаемый страх; однако относительно страха с самого начала было уточнено, что эта регистрация должна служить материалом для терапевтической беседы, но не может использоваться для противодействия целенаправленному управлению поведением и контролю.
5. Договор был, кроме того, дополнен в отношении действий родителей. Родители больше не должны были провожать Юргена в школу. Эти и аналогичные черты поведения родителей (проблемы противодействия Юргену) были учтены позднее, при составлении особого договора с родителями (границы в поведении Юргена по отношению к родителям; усовершенствованное противодействие со стороны родителей), в котором перед отцом были поставлены задачи, которые раньше брала на себя исключительно мать. Наконец, в процессе изменений договора родителям были возвращены функции ответственности и контроля, которые мы временно брали на себя.
В данном речь идет о длительной семейной терапии из 18 сессий (с постепенными поэтапными изменениями), когда на первом плане был структурированный процесс (структурированная семейная терапия) с письменными соглашениями. Важной целевой установкой терапии был контроль над симптоматикой (предупреждение эскалации); следующая цель заключалась в укреплении ответственности и компетентности родителей в обращении с мальчиком, ведущим себя еще по-детски.
