Психосоматическая медицина (консилиарная психиатрия и психотерапия) - задачи, принципы, методы
• Консилиарный психиатр обследует пациента в соматическом отделении (общесоматическая больница) и консультирует коллег из терапевтической медицины. Международное определение данного понятия психосоматическая медицина.
• По меньшей мере, у 25% всех пациентов общесоматических больниц обнаруживаются психические болезни, которые можно диагностировать, т.е. имеется высокое совмещение или сопутствующая заболеваемость/коморбидность
• Только в редких случаях прибегают к психиатрической консультации
• Основными основаниями для этого являются:
- препятствия со стороны многих пациентов, родственников или врачей обращению за консультацией к психиатру
- недостаточные знания о психических заболеваниях
Важно: Нелеченые или недостаточно леченные психические заболевания увеличивают продолжительность лечения и повышают затраты на него. Психиатрическая консультация может снизить летальность и заболеваемость, сократить сроки пребывания в стационаре и снизить расходы на лечение. Многие соматические заболевания имеют сопутствующие психические заболевания!
Наиболее частые психиатрические совещательные диагнозы объединяют:
• Депрессии (постинсультная депрессия, депрессия при болезни
• Паркинсона, послеродовая депрессия)
• Злоупотребление/зависимость (алкоголь)
• Расстройства адаптации
• Функциональные расстройства/расстройства соматизации
• Страхи
• Делирий
• Деменции
• Симптоматические и шизофренические психозы
Типичные вопросы к требованиям:
• Прежде всего, суицидальность
• Враждебно настроенные возбужденно-агрессивные пациенты
• Состояние спутанности сознания
• Прежде всего, симптоматические психозы/психосиндромы
• Психофармакотерапия
• Правовые вопросы (например, дееспособность; возможна ли трансплантация органов?)
Алгоритм действий совещательного психиатра в обращении с пациентом, предпринявшим попытку суицида:
1. По возможности самое раннее установление контакта
2. Создание адекватной атмосферы: достаточное количество времени, приспособленные помещения
3. Выяснение ситуации (часто очень трудно), постановка задач, определение цели и консультации
4. Предложение либо введение терапевтических отношений
5. Переработка содержания кризиса: выслушать, позволить выговориться, спросить о пусковых моментах, обидах, оскорблениях и т.д.
6. Исключение возможного психического заболевания, определение потребности в общении, планирование и организация терапии
7. Выяснение актуальности суицида, оценка дальнейшей суицидальности с учетом групп риска, психопатологии и социальной ситуации пациента
8. «Депатологизация» суицидального поведения: разрушение стыда и греховных представлений, объективизация, избегание оценок, подчеркивание аффективной стороны (крик о помощи, протест)
9. Вовлечение близких и родственников
10. Первый контакт как начало необходимых дальнейших контактов для определения диагноза и терапии (особенно важно: гарантия дальнейшего обеспечения и поддержки после выписки)
Проблемные сферы:
• Принятие пациентом?
• Мотивы консилиума/совета?
• Согласованность (комплаентность): все ли рекомендации выполняются?
Важнейшие требования к знаниям:
• Общая медицина (лабораторные показатели)
• Психофармакология (побочные воздействия и изменения)
• Психодинамические и системно-интерактивные концепции
Важно: Решающее значение того, что консилиарный психиатр обладает очень хорошими знаниями о соматических заболеваниях и дифференциальных диагнозах психических расстройств.
Практические действия в консилиарной психиатрии и психотерапии:
• Изучение документов больного (медицинская карта, графики)
- в случае необходимости рекомендовано проведение радиологических и лабораторных обследований
- учет психологических и социальных аспектов
• Постановка диагноза с учетом данных анамнеза, симптомов, основного заболевания, результатов обследования
• Обдумывание дифференциального диагноза
• Рекомендации к терапии (план назначения психотропных средств)
- при необходимости - начало соответствующей психотерапии
• Возможно повторное совещание (последующее обследование)
• Рекомендации на период после выписки или улучшения состояния (кейз-менеджмент, рекомендация консультативных служб)
• Совещательный доклад (точная документация и оценка):
- диагностическая беседа (результаты психических исследований)
- разъяснительно-консультационная беседа
- психотерапевтическая беседа (кризисное вмешательство, поддержка, «доверительная работа», развитие стратегий преодоления («coping-ресурсы»))
- беседа с близкими и родственниками
• Контактная психиатрия: психиатр работает в команде вместе со специалистами общесоматической медицины.
Основополагающие аспекты сбора информации/документации в совещательной психиатрии:
• День и время консультации
• Личные данные пациентки/пациента
• Запрашивающее отделение/клиника/врач
• Причина запроса
• Индивидуальный и семейный психиатрический анамнез
• Социальный анамнез, специальные психосоциальные стресс-факторы
• Полный психопатологический статус
• Основные психодинамические аспекты
- экстренные психиатрические вмешательства о психофармакологические:
а) психотерапевтические
б) направление в психиатрическую клинику, основанное на юридических аспектах
• Модель лечения:
а) амбулаторное, поликлиническое, стационарное
б) перевод в психиатрическую/психосоматическую клинику
в) перевод на амбулаторное лечение/на лечение у невропатолога/на лечение у психотерапевта
г) направление информации в кризисный центр/социально-психиатрическую службу/социальную службу
• Встречи для проведения повторных сеансов:
- дополнительная психиатрическая/психодинамическая диагностика
- продолжение и контроль психофармакологического вмешательства
- продолжение и контроль психотерапевтического вмешательства