Потребности в питательных веществах у глубоко недоношенных новорожденных детей
Достижения перинатальной медицины позволили увеличить выживаемость среди глубоко недоношенных детей со сроком гестации 23-26 нед и массой тела при рождении 500-1000 г. Из этого следует, что значительный период роста и развития детей происходит во внеутробной среде. Трансплацентарная передача питательных веществ, необходимых для роста, у этих детей заменена на парентеральное и энтеральное питание. За последние несколько лет были достигнуты успехи в проведении парентерального и энтерального питания недоношенным детям, но ряд факторов заставляет неонатологов вновь возвращаться к обсуждению вопросов постнатального питания.
Такими факторами являются увеличение выживаемости детей с меньшей массой и более выраженная зависимость этой категории новорожденных от питания, альтернативного внутриутробному. Дети с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) (менее 1000 г) имеют особые потребности в питательных метаболитах для поддержания энергетического баланса и роста. Эти потребности обусловлены ускоренным обменом белка, высокой скоростью метаболизма и утилизации глюкозы.
Ребенок с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) обладает эндогенным запасом энергии 200 ккал, которых хватает для поддержания энергетического баланса в течение 3-4 дней без поступления энергии извне. Таким образом, новорожденный с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) чрезвычайно восприимчив к неадекватному обеспечению питанием. Рост и развитие органов, особенно головного мозга, напрямую зависят от обеспечения их уникальным набором специфических нутриентов, которые должны поставляться безопасными и эффективными путями с оптимальной скоростью.
В результате проведенных экспериментов на животных и исследований с участием людей было получено большое количество доказательств того, что длительный дефицит питания в течение критических периодов развития (для человека между 22 и 40 нед постконцептуального возраста) отрицательно влияет на долгосрочные показатели роста, нервно-психического развития и когнитивных способностей. По большому счету существующие стратегии по питанию глубоко недоношенных детей приводят к постнатальной задержке роста, с которой новорожденные не справляются к моменту выписки из стационара.
Практика вскармливания недоношенных младенцев разнообразна. Не существует каких-либо определенных режимов питания, которые доказали бы свою безопасность в плане обеспечения этих детей необходимыми компонентами для адекватного роста и развития. Несмотря на достигнутые успехи в питании младенцев с ЭНМТ, в настоящее время необходимо ответить на вопросы, с какой скоростью и в каком соотношении следует вводить питательные вещества для обеспечения оптимального роста и развития детей.
Современные сведения о потребностях в питательных веществах у глубоко недоношенных новорожденных можно почерпнуть из результатов исследований на плодах животных и исследований новорожденных, а также из литературы, посвященной этим исследованиям.
Потребности в питательных веществах у глубоко недоношенного ребенка в раннем постнатальном возрасте:
1. Потребность в метаболических и питательных веществах с рождением ребенка не прекращается. У недоношенного ребенка эта потребность равна или даже превышает таковую у плода
2. Если адекватное энтеральное питание, удовлетворяющее потребности в метаболических и питательных веществах, остается невозможным через несколько часов (не дней!) после рождения, показано проведение парентерального питания
3. Глюкоза: 5—7 мг/кг/мин с рождения, увеличивая до 10—11 мг/кг/мин (38—42 ккал/кг/сут) в случае полного парентерального питания; корректировать дозу с учетом регулярного контроля концентрации глюкозы в плазме (рекомендуемая концентрация 60—120 мг/дл)
4. Липиды: для обеспечения дополнительной энергией (и как источник эссенциальных жирных кислот) — 2—3 г/кг/сут (18—27 ккал/кг/сут)
5. Аминокислоты: вводить со скоростью, превышающей ту, при которой они могут быть использованы ребенком, но соответствующей стадии становления обмена белка и роста ребенка: 3-4 г/кг/сут при сроке гестации 23—30 нед, 2,5—3 г/кг/сут при сроке 30—36 нед, 2—3 г/кг/сут при сроке 36—40 нед
6. Кислород: помнить, что содержание кислорода в крови напрямую оказывает действие на рост независимо от РаО2
7. Минимальное энтеральное питание, также называемое первичным, трофическим или непитательным питанием: в основном грудное молоко и/или смесь в объеме 5—25 мл/кг/сут; считается безопасным при назначении с 1-го дня жизни у недоношенного ребенка в стабильном состоянии, даже если срок гестации равен 24 нед. Такое питание не увеличивает риск возникновения ЯНЭК, но стимулирует рост и развитие кишечника в отличие от парентерального питания
*РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови;
*ЯНЭК — язвенный некротизирующий энтероколит.
