Дифференциация ювенильного ревматоидного артрита у детей
Артрит может быть проявлением любого ревматического заболевания у детей, включая СКВ, ювенильный дерматомиозит, саркоидоз и васкулиты. Диагностика этих заболеваний базируется на их специфических проявлениях. При склеродермии опухание пальцев на ранних стадиях болезни не ограничивается областью суставов, а последующая скованность движений не связана с опуханием суставов.
Ревматическая лихорадка характеризуется сильнейшей болезненностыо суставов, высокими подскоками температуры тела и мигрирующей артралгией (хотя иногда к одним пораженным суставам присоединяются другие). Артриту может сопутствовать аутоиммунный гепатит. Олигоартрит у детей, проживающих в эндемических регионах или посещавгих их, позволяет заподозрить болезнь Лайма.
В таких случаях появляется и характерная сыпь, но отсутствие анамнестические указаний и сыпи не исключает диагноз. Боль и опухание только одного сустава могут указывать на травму или инфекцию. Исключить эту возможность помогают анамнестические, лабораторные и рентгенологические данные. Поражение одного сустава, устойчивое к противовоспалительной терапии, может быть следствием хронической микобактериальной или другой инфекции; диагноз устанавливают с помощью биопсии синовиальной оболочки.
Данные физикального обследования могут указывать и на другие заболевания. Артрит и скопление жидкости в одиночном суставе характерны для инфекции, хотя это наблюдается иногда и при ювенильном ревматоидном артрите (баллотирование надколенника при поражении коленного сустава). Боль в коленях может быть связана с хондромаляцией надколенника или сходными синдромами. Болезненность по ходу связок и сухожилий позволяет предполагать спондилоартропатию.
Олигоартрит с поражением мелких суставов (кисти и стопы) встречается на ранних стадиях псориаза. Однако кожные признаки могут появиться через много лет, и до их появления диагноз псориаза остается сугубо предположительным. Изолированное поражение тазобедренного сустава с болью и ограничением движений может говорить о гнойном артрите, остеомиелите, остеохондропатии или хондролизе головки бедренной кости.
Некоторые дети продолжают жаловаться на боль в суставах, несмотря на то, что повторные осмотры не выявляют каких-либо изменений; диагностические признаки ювенильного ревматоидного артрита могут появиться даже спустя 2 года после возникновения первых жалоб. За это время необходимо проанализировать возможность других заболеваний. Периодические боль и опухание суставов, длящиеся обычно не более 1 нед. и полностью исчезающие между приступами, могут быть проявлением ювенильного эпизодического артрита, обусловленного чрезмерной подвижностью ребенка. Олигоартрит, обычно с поражением суставов нижних конечностей, иногда развивается при язвенном колите.
Понос у ребенка с артритом может указывать и на кишечную инфекцию. Жалобы на боль в суставах могут быть связаны с боязнью возвращения в школу (школьной фобией).
К редким причинам поражения суставов относятся лейкозы, при которых боль обусловлена прорастанием ткани костного мозга в метафизы. Иногда это происходит за месяцы до появления лимфобластов в крови. Обычно в таких случаях пальпация выявляет глубокую болезненность кости. Диагноз устанавливают с помощью биопсии костного мозга. Артропатия может сопутствовать муковисцидозу, сахарному диабету, гликогенозам.
Для лимфатических отеков характерно распространение отека на внесуставные ткани. В редких случаях это сочетается с ювенильным ревматоидным артритом или геморрагическим васкулитом. Периферический артрит, неотличимый от ювенильного ревматоидного артрита, встречается при ОВГГГ и ХСА. Некоторые остеодисплазии, сопровождающиеся дегенеративной артропатией, имеют характерные рентгенологические признаки.
