Дефицит железа и его токсичность для новорожденных детей
Лабораторная оценка обеспеченности организма железом. Этот вопрос до сих пор остается одним из самых спорных по отношению к ребенку любого возраста, несмотря на то что железодефицитная анемия у детей является одной из наиболее серьезных и распространенных проблем в мире. Возможно, самый простой способ определения дефицита железа состоит в повышении уровня гемоглобина на 1,0 г/дл после месячного курса приема препарата железа.
В недавно представленном докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было рекомендовано в качестве скрининговых методов определять гемоглобин, ферритин, С-реактивный белок и/или рецептор трансферрина сыворотки.
Ферритин сыворотки представляет собой чувствительный маркер запасов железа у здоровых субъектов. Концентрация ферритина сыворотки, равная 1 мкг/л, соответствует 8-10 г запасенного железа. Уровни ферритина сыворотки ниже 12 мкг/л характерны для дефицита железа и свидетельствуют об истощении его запасов. Однако низкий уровень ферритина сыворотки не может указать на тяжесть дефицита железа.
Кроме того, ферритин является острофазным соединением и его уровни в сыворотке могут быть повышены при хроническом воспалении, инфекционном, злокачественном процессе, заболевании печени, поэтому ВОЗ рекомендовала одновременно с ферритином оценивать уровень С-реактивного белка. Определение ферритина сыворотки доступно большинству клинических лабораторий. У детей пороговое значение ферритина составляет 10 мкг/л (а не 12 мкг/л, как считалось ранее).
У недоношенных детей уровни ферритина в плазме повышены при рождении. С увеличением постнатального возраста они снижаются. Учитывая это, пороговые значения ферритина для недоношенных младенцев при рождении могут достигать 60 мкг/л.
TfR1, обнаруженный на мембранах клеток, также может служить маркером содержания железа, указывая на его дефицит на клеточном уровне. Функция TfR1 заключается в содействии переносу содержащего железо трансферрина в клетку. При неадекватном запасе железа происходит стимуляция (повышение экспрессии) TfR1 с целью увеличения способности клеток пополняться доступным железом.
Схема обмена железа в организме взрослого человека
Поскольку количество мембранных рецепторов пропорционально количеству рецепторов, находящихся в плазме крови, повышение циркулирующего TfR1 свидетельствует о железодефицитном эритропоэзе или железодефицитной анемии. Когда ферритин сыворотки снижается < 12 мкг/л, количество TfR1 начинает увеличиваться пропорционально дефициту железа.
В отличие от ферритина воспаление не влияет на уровень TfR1. Этот тест особенно полезен при оценке дефицита железа во время беременности, поскольку уровень TfR1 у женщины быстро снижается по мере мобилизации запасов железа для нужд плода и его расхода на образование материнских эритроцитов. К сожалению, до сих пор отсутствуют международные стандарты определения TfR1 и этот тест широко не распространен. К настоящему времени нормальные значения для младенцев и детей младшей возрастной группы не определены.
Другие исследователи рекомендуют использовать отношение цинк-протопорфирин/гемоглобин. Данный тест эффективно указывает на степень включения железа в протопорфирин IX в эритроцитах. При дефиците железа цинк замещает железо в протопорфирине, поэтому изменение цинк-протопорфирина может свидетельствовать о дефиците железа, отражая баланс между величиной его запасов и эритропоэзом. Несмотря на перспективность и простоту выполнения данного теста, в настоящее время немного данных об использовании его в качестве диагностического маркера у младенцев.
Таким образом, еще не найден надежный, чувствительный и специфичный метод определения содержания железа у младенцев.
Дефицит железа и его токсичность для новорожденных детей
Несмотря на то что железодефицитную анемию часто отождествляют с дефицитом железа, она в первую очередь представляет собой тяжелую форму дефицита железа преимущественно в эритроцитах. Другими словами, при клинической ситуации отрицательного баланса железа сам дефицит железа проявляется задолго до развития железодефицитной анемии. Наибольшие опасения вызывает взаимосвязь дефицита железа в младенческом и раннем детском возрасте с плохим нейроповеденческим развитием в катамнезе.
Многие исследователи отмечали связь между ранним дефицитом железа и отсроченным нарушением когнитивных функций. Lozoff и соавт. выявили когнитивный дефицит через 10 лет после задокументированного факта железодефицитного состояния. Однако в большинстве опубликованных исследований отмечено много смешанных факторов, хотя в работе Lozoff и соавт. было показано, что дополнительное назначение железа (как в больших, так и в малых дозах) ассоциировалось с улучшением неврологического развития.
В опубликованном недавно Кокрановском обзоре, посвященном этой теме, была предпринята попытка выяснить, действительно ли лечение железодефицитной анемии улучшает психомоторное развитие. В заключении было сказано о вероятности такого вывода, поскольку два рандомизированных контролируемых исследования продемонстрировали улучшение неврологического развития у младенцев при продолжительности терапии более 30 дней. Дополнительную настороженность вызывает тот факт, что дефицит железа у младенцев усиливает абсорбцию свинца, т.е. существует связь между уровнем свинца в крови и выраженностью дефицита железа. Поскольку отравление свинцом в детском возрасте ведет к нарушению неврологического развития, дефицит железа, при котором всасывание свинца ускоряется, может обострять эту проблему.
Много внимания было уделено потенциальному дефициту железа у растущих недоношенных новорожденных, а также у доношенных детей в возрасте 4 мес, находящихся исключительно на грудном вскармливании. Младенцы, имеющие задержку внутриутробного развития, а также родившиеся у женщин с сахарным диабетом, могут также находиться в группе риска по дефициту железа.
Вместе с тем, принимая во внимание наличие смешанных факторов в исследованиях, проведенных в этих популяциях, нельзя утверждать о наличии прямой причинной связи между дефицитом железа и нейроповеденческими нарушениями у детей в развитых странах.
Токсичность железа вызывает опасения у врачей-педиатров. Считается, что недоношенный ребенок находится в группе высокого риска по оксидантному стрессу, обусловленному избытком железа. Оксидантный стресс может играть существенную роль в развитии бронхолегочной дисплазии (БЛД), ретинопатии новорожденных (РН), пери- и интравентрикулярных кровоизлияний (ПИВК) и язвенного некротического энтероколита (ЯНЭК).
Хотя некоторые исследования выявили связь между общим количеством гемотрансфузий (со значительным количеством вводимого при этом железа) и частотой этих заболеваний, очевидным смешанным фактором было то, что среди больных младенцев с ОНМТ, у которых были выявлены указанные заболевания, часто по тяжести состояния ребенка возникают показания к гемотрансфузий. Интересно отметить, что более консервативная трансфузионная тактика, применяемая в последние годы в отношении недоношенных детей, не изменила частоты возникновения БЛД, ПИВК, РН и ЯНЭК. На сегодняшний день не доказана прямая связь приема железа с возникновением данной патологии у недоношенных детей.
